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dp.1008的博客

天人合一

 
 
 

日志

 
 

麻附辛汤证向当归四逆理中汤证的方证演变路线  

2011-09-25 15:10:49|  分类: 常用方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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http://www.37ct.com/thread-45134-1-1.html      7224162先生

      

       方证演变规律

       始得之为麻附辛汤证,但不得正治,其方证的演变路线有阴阳不同的两条途径。沿着阳虚方向的方证逆证传变路线是:

       麻黄附子细辛汤证——病仍不离少阴病经表位,只不过脏寒经寒二者同居主要地位的麻附辛汤证兼四逆汤证——见少阴病脏寒证,已无麻附辛汤证,但可以有少阴太阳经寒滞证(或血气外郁证)的四逆汤证——厥阴不合,但无显见的相火不位,此时是以脏寒为主,相火不位为次的当归四逆理中汤证或四逆汤证——相火不位为主要矛盾,治疗方药要以收纳相火和破寒兼顾,四逆类方为首选、酌情加用肉桂或介石类药——精不足和三阴证兼见(四逆汤合用子类药)。在此演变过程,随着误治的迭加,寒增正却,元气日渐虚衰。此条误治后的方证演变路线多见于因为误用寒凉药物或是抗菌素者。

       处在当归四逆理中汤证或四逆汤证阶段过用辛热或大剂姜附剂或激素,或方证确定有误,或四劳不节,极易转入——当归四逆理中汤证或四逆汤证兼精不足之象(当归四逆理中冲剂去附子加菟丝子、枸杞,或酌情加用三克或六克的附子或四逆汤加子类药)——精不足之象与三阴证兼见(四逆汤合用子类药)。

      经误治后消症的所谓痊愈往往是进入了当归四逆理中体质状态,甚则为当归四逆理中汤证兼精不足体质状态。

      在这条转化路线中,医者除了定病位外,首当关注的还是元气,即元气位居何处、在位与越位之别、精气的多寡等,以决定具体的方证,且随着方证演变的推移,同一患者的附子用量相对应减少。进入“精不足和三阴证兼见(四逆汤合用子类药)”方证演变阶段,如果还是不得正治,“病愈”后所出现的杂病或亚健康状态时的调理、治疗,暂用少用附子或不用附子,治以甘剂温润柔和之品为最佳方案。

       这条转化路线适用于当今大多阴寒体质经中西医误治的演变规律,不论是急性病还是慢性病。不同的无非是初发病时或从四逆汤切入,或从当归四逆理中汤证进入,或病之初起立现相火不位证为主或短时间之内即进入相火不位为主要表现阶段。如果推之范围更广,还包涵三阳诸病证经误治,沿太阴病脏位不经少阴病经表位进入少阴病脏位。

       因为体质的不同,精气多少的差异和误治时间长短、程度的悬殊,所以有的患者在出现相火不位时,或是表现为(太)少阴病脏寒四逆汤证或通脉四逆汤证或寒闭的白通汤证或附子理中汤证,有的则是长时间停留在当归四逆理中汤证上。前者急性病多见,后者以慢性病为常有。临证时就要时时、处处注意是否有相火不位隐证和精不足隐证的存在:

       相火不位 显证易于识别,隐证则需要医者在切脉有相火不位的提示或根据方证演变路线的指导,临证主动问及或早为料见:如脸颊、两颧红或潮红为相火不位显证,脸颊未见有红,但患者已自觉发烫为相火不位隐证;唇红干为相火不位显证,唇不红无显见于外的干裂,但患者自觉干,喜舔觉舒为相火不位隐证;手足灼热为相火不位显证,手足温而躁扰不宁为相火不位之隐证;还有稍劳则病症加剧或有烘热感等是最常见的相火失位隐证。

       精不足显证不外是腰酸、人疲软异常、不耐劳及显见的但欲寐外观等。隐证更多的是从体质、病史、既往史和生活史考虑:如形瘦肉薄腹软无力的桂枝体质、人参体质外观者,先天精不足是其常态,即使无精不足之显证,见有姜附类方证以加用子类药为佳;转诊中医之前有过激素应用史,特别是发烧以激素当作退烧药或长期服用激素者,或是四劳不节者,或是病前有性生活为诱因者,当下虽无精不足之显证,医者除了一次性开出姜附剂数要少,也以加用子类药为佳;病史长者屡经误治不效者,脉证无精不足之显证,纯用温药不效时,加用子类药或是易于附(子)熟(地)类方立竿见影。

       医者有了这条方证转化路线的指导,临证时还可根据药效反应及时调整方药,以顺应元气所处位势。特别是在方证判定无误,但姜附用量过大过小时,或是精不足之证不显未及时加用子类药,药后患者现有精不足之隐证,医者结合此条方证演变路线及时调整姜附量或是加用子类药,以尽量切合元气行进之位势和轨迹。
       三七生先生在《民间中医》网上一篇“小儿感冒误治恶果及救治方法”,以五脏分类分述误用寒凉药引邪深入,造成的种种病症。其中入肝而为“慢性乙肝病毒携带者,从此不再发烧咳嗽,成为肝硬化、肝癌后备军。” 或“发为多动症、抽动症、自闭症、慢性癫痫等种种怪病。如误入神经科、精神科使用控制神经药物,则智力退化,运动机能逐渐丧失,沦为废人。” 入骨髓而为“发为血小板减少、再生障碍性贫血、白血病等种种血液病,如用激素、化疗等继续摧残正气,则倾家荡产之后丧身失命是必然的结局。”等,均是用当归四逆理中冲剂加减或四逆汤加味治疗。事实上,排除证还有三阳病的表现,入心、肺、脾、肾四脏之病证,也是以当归四逆理中冲剂或四逆汤为首选。

       所以说,当归四逆理中冲剂和四逆汤是当今屡经中西医误治造成的变证、坏证,最常见的证型,不论急危重病还是慢性病。

       临证第一次接诊经中西医误治的患者,不论急性病或是所谓“病愈”后遗留下来的纳呆、便秘、盗汗、胃痛等内科杂病,大多是表现为当归四逆理中汤证或四逆汤证。这类病人如果还是不得正治,或是不治而由自身元气恢复进行自我修复,诸症的好转或消失并非真正意义上的痊愈,而仅是邪能压正或正邪双方暂时能和平共处,但已有中医诊断意义的色、形、脉之病变。等下次因受寒或是四劳不节出现了痛苦的躯体症状,又是以当归四逆理中冲剂(需排除柴胡桂枝干姜汤证)或四逆汤证最为常见。或者无任何患者自觉不适,要求调理体质,或因现代医学检测有脂肪肝或子宫肌瘤等时,也是以当归四逆理中汤证或四逆汤证为多见。

       三七生先生在网上最初应用当归四逆理中冲剂时,未加用菟丝子、枸杞,大概一年以后原方加用了菟丝子、枸杞,这正是基于患者屡经误治或四劳不节致精不足的考虑而加用。临证日久,当归四逆理中冲剂去附子加用菟丝子和枸杞我最为常用,是因为几经误治和现今的生活方式使得如今患者精不足已是常态。

      特别说明:在具体决定当归四逆汤证或四逆汤证时当观其脉证,不可以此方证演变路线为定律,孟浪处方!

 

       “麻附辛汤证向当归四逆理中汤证的方证演变路线”的验案

       陈某,女,28岁,1980年6月出生。以往来寒热三天为主诉于2007年9月15日下午就诊。患者已孕一个多月。诉三天前早上洗完衣服,恶心欲呕,吐胃内酸苦水,无畏寒。十时睡了一觉自觉发烧,未测体温,伴浑身酸痛,无畏寒,人疲软得无法站立。中午尚能进食,食量较平时少。从中午沉睡至下午四时,体温39.90C,手足身发烫。到私人诊所连续输液三天,药用双黄连、高渗氯化钠和碳酸氢钠等,输液过程中,头颈有汗出,烧可暂退,但过了二三个小时又复升。第一天输液当晚出现头晕、右胁肋部疼痛和往来寒热。第二天输液后出现脸颊和两颧发烫。今天上午再次输液治疗,体温暂降,午后一时体温又升。

       刻下症:体温39.90C,往来寒热,寒作时全身发抖。无咽痛,轻咳,咳嗽时伴胸痛。恶心欲呕但不吐,纳呆,口干不苦,饮水不多,口淡无味,唇淡。大便三天未排,今天下午才排了一次又黑又硬的羊屎便,量少。足趾冰手身温额头热。无明显汗出,项部发烫。脸色苍白,颧骨及脸颊发烫但不红。前几天背部、腰部及膝关节酸痛,今天下午始又增肩部酸。人极困思睡,但睡不着,头晕。舌质淡红苔薄白,中有裂纹,舌面湿润,脉右寸浮缓,关尺部微弱几无,左脉沉滑。

       处方:炙甘草10克,干姜5克,黑附子6克,菟丝子6克,生龙骨4克,生牡蛎4克,二剂。宝宝一帖灵一盒,外敷右足底涌泉穴。嘱回家后立即热水烫脚并服药、药后汗出热会退,但晚九时后体温复升,在明天凌晨五时之前体温不会降,不必担心,注意下半夜汗出及时更衣。

       晚七时三十分电话联系,患者诉回家后依医嘱行事,热水烫脚后服第一煎,三十分钟后全身微似有汗出,手足身转温暖,浑身酸痛明显缓解,颧骨及脸颊发烫已除。人疲软好转。恶心呕吐减少,进食了小半碗面线。晚十一时和凌晨五时各排一次便,量少色黑质中。当晚七时和十一时三十分服第二、三煎。下半夜迷迷糊糊昏睡,身上持续有细汗出,换了一身衣服。下半夜一时测体温38.80C。早上起床人精神了许多。

        9月16日上午复诊,刻下症:往来寒热未作,人疲软好转。唇色转红。体温380C,右胁肋部疼痛成为患者的主要诉求,咳嗽时作。咳嗽同昨,无痰,浑身酸痛及项酸痛基本好转,恶心欲呕明显减轻,仅偶作,头晕较昨天减轻,但仍有。大便色黑量少质中。早上无进食。口干不显,饮水不多,口不苦。右寸部浮象转沉,脉沉滑。

       处予当归四逆理中冲剂:白术5,党参5,炙甘草5,干姜5,黑附子6,当归7,桂枝8,白芍3,细辛3,桃仁3,菟丝子6,枸杞子3,大枣2枚(掰开)开水泡服,一剂。嘱服药后右胁肋部疼痛会暂时加剧。

       9月16日下午三时三诊,上午十时和中午一时各服一煎。刻下症:体温37.30C,右胁肋部疼痛较早上加剧。纳呆,口干,但同时口中淡而无味。颈部酸痛,眉棱骨疼痛牵及右耳上角。咳嗽同前,一咳则恶心欲呕,唇干而燥爱舔。头晕同早上。咳则矢气从昨日始。四肢不厥冷。偶有上半身有微汗出。腰不酸。人疲软未加剧。人仍困而思睡,中午寐香。舌质淡苔薄黄,脉取在中部,滑而短小,重按则无。

       处方:白术5,党参5,炙甘草5,干姜5,黑附子6,当归7,桂枝8,白芍3,细辛3,桃仁3,菟丝子6,枸杞子3,大枣2枚(掰开)开水泡服,一剂。

       当晚七时电话联系,诉药后持续有微汗出,晚餐食欲开启,食一大碗稀粥。右胁肋部疼痛明显减轻。体温37.50C,嘱至明早五时之前和排溏便之前体温不会下降,不必担心体温的变化。

       年9月17日四诊,患者诉昨晚四时和临睡前各服一煎。一夜安睡,今天早上六时排了一次溏便量少,色黑味臭减。口干缓解,右胁肋疼痛进一步减轻,较最重时减轻一半以上,头已不晕。咳嗽同昨。食欲可。舌质淡嫩苔薄白,上腭疼痛。口不苦,精神复常。脉象同前。体温36.30C

       处方:白术5,党参5,炙甘草5,干姜5,当归7,桂枝8,白芍3,细辛3,桃仁3,菟丝子6,枸杞子3,大枣2枚(掰开)开水泡服,一剂。

       9月18日上午,患者电话联系,今早排一次溏便,右胁肋疼痛不作。偶有轻咳, 由于其婆婆外伤后截瘫,忙于照料,心身俱疲,暂停服药。

       9月20日,大便日一行,成形色黄味不臭,质粘。脐下腹部疼痛,欲便但无。脉沉微。处方:党参5克,生白术5克,干姜5克,炙甘草5克,五剂,开水泡服,日三次,三餐前各泡服一次。

       10月18日,患者诉妊娠反应剧烈,恶心或呕吐胃内清水或食物,一日呕吐两次,吐时热汗多,上午十时和傍晚时常作。昨天下半夜脐周及上腹部疼痛,大便溏薄,排了两三次,量不多。今天早上至面诊时未见排便。

       刻下症:人疲软,脐周及上腹部隐痛,恶心欲呕,口不干,舌质淡嫩苔薄白,脉沉微。
       处方:党参2克,生白术2克,干姜2克,炙甘草2克,五剂,开水泡服,日三次。

       发病之始的症状“恶心欲呕,吐胃内苦酸水”,是寒直中太少阴脏位,太阴不开证。在未经任何治疗之前,作为农村女性患者,没有所谓的现代医学“常识”,也无自作主张服用药物,完全听任身体进行自我调整,进入自我疗能抵抗之程序:“恶心欲呕,吐胃内苦酸水”仅呈一过性,到了中午患者已能进食,显然是人体自我疗能立即发挥作用,面对强敌的偷袭,进入应战状态,输送元气至太阴位。食量较平时少,是因为一时无法与寒邪正面交锋,就转入动员、调集兵力阶段,食少即是减少受纳、运化水谷以节约能源,强兵用在刀刃上。“从中午沉睡至下午四时”既是少阴病但欲寐隐证,又是让人体减少不必要的能源消耗,在积蓄能量的最佳方式——能发烧且患者自觉浑身发烫,少阴枢。如果患者继续听任元气的作为,不加以任何干扰,经历当晚的汗出,第二天热会退,第二(三)天大便溏泻后完全痊愈。这是勿庸置疑的!

       来分析一下误治的病情演变:“第一天输液当晚出现头晕、右胁肋部疼痛和往来寒热。”为厥阴不合,病位深入至厥阴,但尚未有相火不位显证,处在当归四逆理中汤证的方证演变阶段;“第二天输液后出现脸颊和两颧发烫”为戴阳之显证,已是厥阴不合与相火不位同居矛盾主要方面,且元气因误治“输液过程中,头颈有汗出,烧可暂退,但过了二三个小时又复升。”被无谓消耗。

       经西医和寒凉之治与得正治都有汗出、退烧。但前者为邪汗,释邪攻正之法,有汗但太阳不得开反加重,寒邪叠加(前几天背部、腰部及膝关节酸痛,今天下午始又增肩部酸),所以未经任何治疗之前太阴已部分开启进入自我疗能抵抗之正序反因误治逆行,太阴不开证加重,且较初发病时症更多。后者为排害之汗,太阴、太阳得开,正气归位,寒邪退却,逆转六气之序进入正途。

       第一次面诊与初发病的体温同为39.90C,但一为失位之相火,退而复升;一为在位之相火,先升得更高后才降,不会反弹。

       面诊时太阳经寒滞证显,太阴阳明脏腑位寒证明,说明寒邪较之于初发病时加重加深,病位范围扩大(由太少阴病转为三阴病)。同时元气明显不支(体温虽同,但体征由“手足身发烫”变为“足趾冰手身温额头热”,同时患者并没有手足身发烫的诉求,“人极困思睡,但睡不着。”但欲寐征突显。二者均说明君相二火较初发病时渐衰)。

       此案的误治历程与麻附辛汤的方证演变路线相印证。

       设想一下,该患者如果不是转我手纯中药正治,继续由西医或温病学派接手治疗,结果会如何?

       由于当天行血常规检查,已有细菌感染的证据,那么经西医之手,不外是抗菌素或经现代西医药理研究有抗菌作用的中药制剂如双黄连、清开灵等输液治疗,条件允许的话,做药物敏感试验,选择对致病菌敏感的抗菌素,不效时激素跟进,体温高时对症处理。同时,针对患者体弱纳呆神疲,营养支持疗法常规处理。无效时,就动用尽可能多和高级的各种理化检测设备,尽可能找出可以诊断出某一个病名的证据,否则西医就冠以发烧待查或胁痛待查不了了之。

       当然,大多情况下,如此折腾一番,体温会降,两颧红和脸颊发烫也会退,浑身酸痛一时会消除,但绝对可以肯定的是:要么体温骤降至360C,低于患者的基温(动用激素等西药或是拖延日久,元气无力僵持、对抗,作出主动放弃的无奈选择或是经七日一阳来复后人体自我调整的结果),要么很长一段时间发低烧(病深入少、厥阴脏位,元气做出勉为其难局部的或断或续抵抗或是相火失位)。无论前者或后者,原有受寒邪侵袭的太少阴脏位寒邪不仅纹丝不动,还因药寒再加一层,更进一步,且元气被无端消耗。所以热退后很长一段时间痰多、迁延性咳嗽、纳呆、腹胀、腹痛、大便或溏或秘、粘滞不爽等太阴不开证和唇淡、脸色苍白、腹软无抵抗力、四肢乏力、体重下降等气血不足证是免不了的,日久不得正治表现为虚性的参芪类方证、熟地类方证或是附(子)熟(地)类方证等,最后病入血分或奇经八脉而缠绵难愈

       浑身酸痛一时的消除是经西医之手,用解热镇痛药或是激素等,或伪中医用辛温解表剂,不顺应元气之位势,(邪)汗急出而消失,最后演变为元气无力顾及卫表太阳之位而放弃防卫,但凝滞格局并不因痛苦的症状不存在而消除或减轻,寒邪反而趁机得寸进尺,步步深入,日后以自汗、盗汗、荨麻疹、湿疹、颈椎病、肩周炎、头痛、腰腿痛、脱发、过敏性鼻炎等,进而是心悸、失眠、胸闷、遗尿、前列腺炎、尿频、反复“尿路感染”等形式表现出来

       正因为浑身酸痛一症的被暂时压制过于轻而易举,而且西医各种疾病的诊断标准并无此类痛症作为要素之一(待对症处理之法屡用不能解决,发展成强直性脊柱炎才以之为诊断标准为时已晚,更何况西医治疗此病更是先前对症压制病邪并增加寒邪、盘剥元气之法的变本加厉!),医者轻视此症,甚则视而不见是必然的。但从中医的理论来分析,此症该于何时减轻、何时解除理应完全听命于元气谆敏之性的决定,而不是听从患者一时的诉求而随意加用止痛药或解热镇痛剂。有时西医看似随意的一针氨基比林注射液肌注或芬必得口服以退烧或止痛等对症处理之法,恰是日后成为患者缠绵之疾或顽疾的元凶。

       头晕、右胁肋疼痛和咳嗽的缓解必会让西医和伪中医们很费一番脑筋或经过一段周折。说明一下,该患者在转我手之前,一位西医师怀疑有胆囊炎,建议B超检查以排除,当时也做出了相应检查示:肝、胆、胰无明显异常。又有西医师怀疑是否为带状疱疹,但病情的发展不支持。

       从中医理论分析,不论西医作何种诊断,此三症是厥阴不合证,包含有厥阴经寒滞和相火不位双重因素的病因。在六气的第一轮回太阴和太阳双开之前,厥阴合、厥阴经寒滞得通和相火归位是无法顺利、完全实现的。从顺治的历程来看,患者先是太阴阳明脏腑位寒邪部分破除(恶心呕吐减少,进食了小半碗面线。晚十一时和凌晨五时各排一次便,量少色黑质中),越位客居阳明经之相火(两颊发烫)归位。继则或同时得正汗,疏通太阳经部分寒滞、交通心肾(热水烫脚后服第一煎,三十分钟后全身微似有汗出,手足身转温暖,浑身酸痛明显缓解),太阳少阴周天的失位相火(两颧发烫)得归。

       相应地随着太阴和太阳部分开则厥阴部分合,所以往来寒热不作。2007年9月16日上午复诊时,在元气自度基本完成疏通太阳少阴经(浑身酸痛及项酸痛基本好转)和破太阴阳明脏腑位之寒(恶心欲呕明显减轻,仅偶作)的工作后,就转移主要力量疏通厥阴经寒滞的工作(咳嗽同昨和右胁肋部疼痛成为患者的主诉,由于“肝足厥阴之脉,其支者,复从肝别贯膈,上注肺。”且患者有右胁肋疼痛在咳嗽才作的特点,所以咳嗽主要是厥阴证,部分为太阴证。治疗的尾声患者咳嗽伴随着右胁肋疼痛的缓解才减轻也说明了这一点。)。

       2007年9月16日下午三时三诊时,患者有“颈部酸痛,眉棱骨疼痛牵及右耳上角。”的诉求,结合“三焦手少阳之脉,其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后直上,出耳上角,以屈下颊至 (出页)”,且手少阳三焦经之穴角孙位于“折耳翼在耳尖端的发际处”,此穴为“手太阳、手足太阳三脉之会”(《素问?气府注》)、“手足太阳、手阳明之会”(《针灸甲乙经》)。显然是太阳少阴周天、阳明少阴周天与少阳厥阴周天经脉交通之象,亦是归位之相火以太阳经和阳明经为道路输送至足厥阴肝经破寒,所以出现“右胁肋部疼痛较早上加剧”的排病反应。

       复位之相火得到药物的正确帮助立即转入厥阴位的治疗,于是太阳开(药后持续有微汗出)、太阴开(晚餐食欲开启,食一大碗稀粥)和厥阴合(右胁肋部疼痛明显减轻)三者同步进行。由于元气甚虚,所以上述工作分阶段逐步完成,随着太阴的一步步顺利开启和阳明合机的出现,厥阴合顺势而为(先是9月17日早上六时排了一次溏便,量少色黑味臭减。口干缓解,右胁肋疼痛进一步减轻,较最重时减轻一半以上。接着9月18日上午诉今早排一次溏便,右胁肋疼痛不作。偶有轻咳)。

       太阴开、太阳开和厥阴开三者一环紧扣一环,如影随形,彼开关联此合,此能合又影响到彼能否、顺利完全地开启。

       正因为只有太阴和太阳的顺利开厥阴才能完全合,头晕、右胁肋疼痛和咳嗽才是真正意义上的寒除病消症解,同时太阴阳明脏腑位和太阳经位的寒邪才能合元气之本意尽可能地消除。否则症除仅是表面现象而寒邪仍有残留或不仅原地不动还被引入更深处。前者唯有、也仅有经传统中医经方家从始至终的正确治疗或依靠人体的自我疗能不加任何干扰才有可能实现。但遗憾的是,把疾病交给身体自我修复在今天的社会和现代人的观念里有如天方夜谭,而在现今的医疗界能够遇上纯正的经方家及时出手比中500万的彩票还难,还要考虑患者对纯中医治疗接受的程度。

       两颧和两颊发烫也消了,余头晕、右胁肋疼痛和(或)咳嗽三症,西医仅能依靠止痛药(止咳药)等逐级运用,结果要么是冠以胁间神经痛之名,以止痛药暂缓一时,最后西医束手无策,才将此棘手问题移给中医解决;要么疼痛暂时缓解了,但反复发作,又或者右胁肋疼痛彻底不作了,却有了痛经等经带的异常、眩晕反复发作却无法找出原因、咳嗽经久难愈转为慢性,甚则乙肝、消化性溃疡、乳腺小叶增生、子宫肌瘤、淋巴结肿大疼痛、喘息性支气管炎或哮喘等等疾病接踵而至,或者出现莫名原因的脾气性情的改变、体质的下降等所谓的亚健康状态

       现代医学的理论和治疗方法决定了他们在处理此类疾病时,无法做到完全顺应元气之位势,达到开太阴、开太阳和合厥阴三位一同,三者同步的目的。退了烧却食欲减退、舌苔厚腻、大便秘或泻(西医的消炎退烧之法是灭相火助寒邪、逆六气之正序,所以从始至终太阴应开反不得开,元气被人为压制、盘剥且将外寒往里收,增加太少阴脏位寒邪);止了痛却出现失眠、烦躁(同上理,太阳经路为心肾相交之道);消了炎止了咳却发了皮肤病(太阴肺脏位为寒邪侵占,相火外越客于太阴肺之经表位);欲止头晕反是增加了头痛(相火失位的进一步加剧)……此起彼伏,按下了葫芦浮起了瓢,无有终日。

       等到各种疾病经西医或温病学派折磨得体无完肤、千疮百孔之时,此时患者已三阴同病,太阴、太阳皆不开,厥阴更不得合,大多演变为当归四逆理中体质,所以,只要见有太阴太阳不开和厥阴不合显或隐证,以当归四逆理中冲剂为首选。

       我可以这么告诉你:你的孩子经某一次西医之手治疗热退后,你是否注意到此后的每长一段时间经常发烧、咽痛、咳嗽,且一次比一次病程延长、一次比一次重,间隔的时间一次比一次短、发烧体温上升的空间一次比一次少、但欲寐证一次比一次显,所用的抗菌素逐步升级? 是否注意到孩子脸色变白了、食欲减退了、神情暗淡了、夜寐不安了、发育迟缓了?等到不会、不再发烧而非元气自度不必发烧,无法、不能咳嗽而非元气自知不需咳嗽时才认为好了……相反,得中医正治后初始一段时内你或你的孩子也会经常反复出现发烧或咽痛或咳嗽等,也是一次比一次重,疗程一次比一次长,症状一次比一次多,但发烧体温上升的空间一次比一次多,且孩子的脸色变红活了,食欲改善了,神情活泼了,夜能酐睡了,个子高了,体格壮实了……

 

       三七生先生所著《感冒患者须知》主要是针对体较实者的三阳病和三阴病“始得之”病证,《小儿感冒误治恶果及救治方法》是针对经误治者。临证常见平素屡用退热剂、抗菌素或市面上常见的寒凉类中成药或体弱之患者,感冒发烧不论一起病是否经误治,多表现为少阳病或三阴证。为了方便患家患病求己,求索就证用方,特著此文。

       1、柴胡桂枝干姜汤证:感冒发烧,口干而不欲饮水或饮水不多,口苦口臭口粘,颈肩背部酸痛,恶风畏寒,腰酸,纳呆,可兼往来寒热或胁肋部不适疼痛、头晕目眩,平素大便溏或食凉则腹泻者。
       柴胡9克,桂枝8克,干姜8克,炙甘草5克,菟丝子6克,黄芩4克,天花粉4克,生牡蛎3克。
       冷水煎开后改用小火煎二三分钟,加盖焖五六分钟。一剂煎二至三次,早七时、晚五时和晚睡前各服一次或隔三四小时服一次。

       小儿量:上方一煎分二至三次服或用小剂量。婴幼儿干姜易炮姜,减辛辣味便于喂服,每服药二至四汤匙。
       加减法:口干饮水多、咽喉红肿,黄芩、天花粉均用9克,干姜易炮姜;颈背部酸痛或恶风畏寒证不显,桂枝减至3克。

       如在炎热夏季或患者当下恶风畏寒无汗症不显或有热汗或形瘦体弱、体温不甚高者,可用小剂量:
       柴胡4克,桂枝3克,干姜2克,炙甘草2克,菟丝子2克,黄芩2克,天花粉2克,生牡蛎2克。
       开水泡服,早七时、下午四时、晚睡前各服一杯。

       注: ⑴、此证型为少阳病,类象于湿煤燃烧后冒出的黑烟在狭小不通风的空间里弥漫。正治一方面开窗通风,一方面添材旺炉火。
                ⑵、此方不效可易以当归四逆理中汤。

       2、附子理中汤(丸)证:感冒发烧,昏睡喜卧,两眼乏神。头晕心慌,恶心欲呕或呕吐,小便频少,便溏次多而里急。恶水怕触水。舌苔腻。
       党参5克,生白术5克,干姜5克,炙甘草5克,黑附子3~6克或用丁桂儿脐帖外敷肚脐,一日一换。
       煎法同前,三餐前各服一煎或隔二至四小时服一煎。小儿一煎分两或三次服。
加减法:痛则欲便、便后痛减或额热足冷加肉桂3~6克;腹泻次多量多,加肉桂10克,兼口干饮水多、有轻度脱水者党参白术用10克,加生淮山10克;浑身酸痛畏寒恶风者加桂枝8克;年高体弱者,不用黑附子。

       注:⑴、此证型为少阴病的寒水证,类象于阴雨天的烂泥地。正治一方面给予睛天,一方面筑渠排水。
              ⑵、此方有成药可替代。加肉桂者在南方名为桂附理中丸,北方名为参桂理中丸(北京同仁堂产,参为人参,药效显)。大人一次服一至二丸,小儿服三分之一或四分之一丸,或以丸煎汤饮。

       3、当归四逆理中汤证:感冒发烧,疲软嗜睡,两眼乏神。浑身酸痛或恶风畏寒,患者自觉外有寒邪包裹,不得舒张,耐寒能力下降或夏季较平常不畏热。无汗或少汗,胸闷。体温不甚高。一般无面颊红烫。

       白术5克,党参5克,炙甘草5克,干姜5克,黑附子3~6克,当归7克,桂枝8克,白芍3克,细辛3克,通草2克,大枣2枚(掰开)
       煎法同前,早七时,下午四时,晚睡前各服一杯。服药前先用药之热气熏脸。
加减法:腰酸者加菟丝子6克,枸杞3克,黑附子用3克;年高体弱者不用黑附子,用小儿量;黄芪体质平素多汗易汗表现为此汤证之当下虽少汗或不易汗出,可调整药量:桂芍等量,去通草,细辛减量或予小儿量。

       小儿量:白术3克,党参3,炙甘草3,干姜3,菟丝子3克,枸杞3克,当归2,桂枝3,白芍2,细辛1,通草2,大枣2枚(掰开)
       煎服法同前,婴幼儿可减量至一煎分两至三次服。

       注:⑴、此证型为厥阴病经寒证兼脏寒。类象于穿着不透气的紧身衣,憋闷头晕,汗出不畅快。正治一方面去衣透气排汗,一方面饮热稀粥以助汗源。
              ⑵、方药对证,见有汗、尿、疹为排寒之象。如见汗,汗出由多转少或身由热转凉时应及时更衣,以防病复。
              ⑶、年高体弱者者,主诉证缓解当及时停药或易方,继以静养,饮食调理,否则过犹不及。
              ⑷、当归四逆理中汤证体质患者,因外感或内伤杂病所现病症大多可以之为应急之需首选。事实上,不少患者依我之嘱家中常备当归四逆理中汤,在秋冬季和初春,孩子或自已有不适,自行煎服,不效时再就医。
              ⑸、秋冬季和初春当归四逆理中汤证最为常见。季春、夏季慎用当归四逆理中汤,确为此证者,用小儿量,中病即止。
              ⑹、女性经期受寒感冒、发烧、咳嗽、腹痛、痛经等或迁延至经期仍不解者,多见此方证。

       4、四逆汤加味证:感冒发烧,疲软嗜卧,两眼乏神,浅睡易醒,时烦躁者。体温高低不限,但上午高于下午,傍晚略降,晚九时后复升。面颊红烫或自觉烫而不红,唇干喜舔。口干口淡并存,口干饮水多少均可,但未至大量饮水或喜凉者。无恶风畏寒,反畏热,手足身热或额热手温足冷。可伴热汗,汗出热不退。舌质淡、胖、嫩。
       炙甘草10克,干姜5克,黑附子6克,菟丝子6克,生龙骨4克,生牡蛎4克。
       煎法同前。隔二至四小时服一煎,体温渐降延长服药间隔时间。

       小儿量:炙甘草5克,炮姜4克,黑附子3克,菟丝子6克,生龙骨4克,生牡蛎4克。煎服法同前,婴幼儿可减量至一煎分两至三次服。
       加减法:额热足冷温差大或手足身热却口淡不欲饮水者,加肉桂3至6克或丁桂儿脐帖外敷右足底涌泉穴或热水泡脚二十分钟;春夏季以加肉桂为妥,秋冬季不加肉桂为宜。

       注:⑴、此证型为厥阴病的虚寒证,类象于夏天的防空洞或农村的地瓜窖,里寒(凉)外热。正治当将被格拒在外的热量收归入内,以恢复里热外凉或温的常态格局。
             ⑵、此证型如方药对证,服药后体温会在较短时间内明显或逐步下降、脸颊红烫减轻或消失。
             ⑶、如服用未加肉桂的四逆汤加味方,体温未如愿下降反升得更高,且患者未出现口干饮水较服药前加重或仍口淡,为潜降收降之力不足,应及时加肉桂或将丁桂儿脐帖外敷右足底涌泉穴或热水泡脚十至二十分钟,至额或背见汗。

       5、大衍方证:感冒发烧,疲软嗜卧,两眼乏神,浅睡易醒,睡不踏实,多梦(话),烦躁者。头脑昏沉,反应较迟钝。体温高低不限,上下午和昼夜无明显波动。晨起或睡醒时两颊红烫或烫而不红。口干饮水多,喜凉饮。热汗,汗出热更高。畏热不畏寒,可伴恶风。喜揭被去衣近凉,手足身热。腰酸。
       炙甘草10克,干姜或炮姜5克,党参9克,麦冬4克,菟丝子6克,黑附子1克,山茱萸8克,酸枣仁2克(杵)。
       冷水煎开后改用小火煎十分钟,加盖焖五六分钟。一剂煎二至三次,早七时、晚五时和晚睡前各服一次或隔三四小时服一煎。口干饮水多者可增加煎水量以之代茶,少量多次饮。
      加减法:口干热汗明显者或夏季气候炎热时,党参、麦冬易为麦冬9克、五味子4克(杵);腰酸明显者,菟丝子易为熟地。

       注:⑴、此证型为厥阴病的精虚证,类象于开水瓶的瓶盖打开后,热气外冒了,不仅能量藏不住,而且瓶中的水也渐少了。正治一边将瓶盖塞紧,一边适量加水不让水汽外冒。
              ⑵、北方冬季室内供暖,要调低室温至200C以下。无法调节者,在另一屋开窗通风降低室温。夏季不可因患者喊热而开空调,可开窗通风降室温。
              ⑶、此证型如方药对证,服药后体温会在较短时间内明显下降、口干汗出明显减轻。

       6、上述五证型症缓烧退后调理方:原则上服药至便溏或便溏腹泻者转为大便成形或一日未排便时,大多兼口中津液上承、味甘喜吞咽或口干转不干时,应及时换理中汤
       党参、干姜或炮姜、白术、炙甘草各2至5克。三餐前各泡服一次。日一剂。连服三至五剂以善后。

       注:此文是针对现今少明医慧眼识机,使得众多患者未得正治,转投西医或伪中医屡受戕伐而作,以期患家得一简便之法自医,同时补三七生先生所列治感冒发烧诸方证未及之处。得正治,非排陈寒者大多一至二剂缓症,三剂就需更方收功。但医道非简单至此,故如有不效者应及时就近找明医以得正治。

 

       高明的医者是节能减排的高手

       尽可能地减少能源消耗而达最佳疗效,且减少污染甚则无污染产生:元气位势提醒医者仅需用三克附子不用六克或一克、仅需服一煎或一剂见好就收、甘(辛)剂或酸甘为上不予辛甘剂;同是酸味还能正确区分山茱萸之酸与五味子之酸的异同,同是辛开,还能判别砂仁陈皮的区别;尽可能地发现被随意丢弃的能源并重新利用,而不是视为垃圾焚烧或填埋造成二次污烧:四诊合参详析细辨诸真火假火异同、慎用但不是不用不敢用不会用寒凉药物、相火不降先予一至三剂柴胡类方、柴胡该用四克不用九克、黄芩和天花粉该用九克不会仅用四克、尽量做到柴胡类方应元气位势必仅需一煎就能事先预见并提前告知等;尽可能地将已经排放的能源但尚有利用价值的未完全燃烧的废品加以合理地再利用:金气不收加生脉饮或仅予麦冬等、肝用太过加山茱萸、肉桂,肉桂需用三克不用六克等。

       少阴病的辨治类似于中国改革开放初期,刚步入市场经济时,即使你无专业知识、无资金、无背景,只要你“敢”字当头,一头扎进市场经济的怀抱,你就可以享受到改革开放的成果。恰似卢崇汉所言:“如果你能守好这个法宝(宁事温补,勿事寒凉),就是乱打也会打中百分之七十。换句话说你乱打都会变成中工,因为十愈六七就算中工。”(《扶阳讲记》)那么厥阴病就相当于改革开放三十年后的今天,“敢”、“乱”字不再是致富治病的法宝,而是败财致病的大敌!此时要求你不仅要有缜密的思维、明锐的感知、高瞻远瞩的大局观和心细如发的见微知著眼力,还要有取信于患者的技巧和随时洞察患者心理的能力等。除行方智圆、胆大心细外,还要有仁心慧眼和一双快手。总之,细节决定成败!

       厥阴病虚寒证,大部分失位相火还有机会较长时间停留于经表位和脏腑位,伴见少汗无汗或便秘等,而非立即耗散。相较而言,体气愈虚,随着方证演变的发展,失位之邪气存留时间愈短,耗散愈快,变证和转归有时就在转瞬之间,治疗愈要及时和精准,留待得正治出现转机的时间愈紧迫。所以,需要患者和家长反馈的及时、全面和准确,医者的跟进也必须及时,辨治精准。

       临证遇到太多的厥阴病,急性病不少是表现为厥阴病虚寒证、精虚证气虚证等,此时,病体正处在十字路口上:要么得正治大多予一至三剂即缓解病情;要么失治误治,迁延不愈,出现坏病逆证,体况日下。

       遇到过:厥阴病发烧患者仅仅因出门到医院就诊吹风受寒致病加重,走了回头路,或因屡屡电话问诊而不好意思,自作主张在短时间内连服二煎小剂量的四逆汤致汗出淋漓,太阳开之太过;厥阴病体质患者七分养的落实打了折扣,致服用桂附理中丸出现心悸、胃部烧灼、隐痛和性梦的逆六气之序的症状;厥阴病发烧的孩子烧退后,其母未及时反馈孩子已排便,本应更为理中汤却继服桂附理中丸,致纳欲迟迟不得开启;北方厥阴病患者,方证辨识无误,病情演变却未循六气之正序,乃暖气致室温太高,人为制造冬行春令…… 

       酷暑时节,诊室里开着电风扇,通过望诊见有表虚患者,我会主动、及时将电风扇关了,甚则将门窗也关了;寒冬时节在准确判断出正治方、药、量、法,且得治后六气循常序前行时,尽量做到通过电话问诊以决定治疗的进退和权衡,因不论南方还是北方,室内外温差大,如要求患者频频就诊,在患者相火回纳、经表无元气的及时补充现虚象时,进出之时就有可能再次受寒;母亲发烧得正治经阳明合后心肾相交之时,而孩子经过调理好不容易盼来了排陈寒的夜间持续剧烈咳嗽,会要求母亲独居一室,且尽量不让孩子的咳嗽影响到母亲的安寐;相火外越急需借外力助其回纳时,患者君火不明且元气退居一偶无力抵抗,患者疲软异常、卧床懒动时,我会告知:就让患者横卧床上,脚移至床边热水泡脚;住院患者床位在门口当风处,人员进出门开关微风扇动,当嘱换床避风;考虑到患家购药不便,初诊时一并备齐接继和收尾之方;考虑到患者或家属慎小谨微的性格,接诊之始就将整个病程发展的全部过程一一道出,并告知在何种情形下更以何方或停药观察,最后不忘交待一句:如有异常,请及时电话联系;考虑到冬天暖气的类药效,本为当归四逆理中汤大剂,予小剂量或易以理中汤……

      医患者均有不注重细节和药外因素致败案和周折的前车之鉴,元气时时叮嘱我和患者当注意细节,我临证深切地体会细节以定成败在厥阴病诊疗时体现得尤为明显。

      千万不要有将疾病赶尽杀绝的观念,疾病是与健康相伴而行,没有疾病也就无所谓健康,只有以疾病做为参照才有真正意义上的健康概念。从某种意义上说,疾病是健康的朋友,只要当人类誓将本是朋友的疾病杀之而后快之时,疾病不得不反目成仇成为我们的敌人。即使如此,仍存有机会化敌为友,仍有可能和平共处,相安无事,带疾长寿。

 

       丁桂儿脐帖

       丁桂儿脐帖是临证最常用的药。前儿年,开散剂给病人自制外敷:肉桂、丁香、吴茱萸这三味药是一定要用的,根据病证的不同或加苍术,或加花椒,或加生姜干姜,或加芒硝等,研成粉,调以蛋清蜂蜜成糊状敷在肚脐,中间隔一层塑料薄膜,最后用一张麝香风湿膏固定住。穴位除肚脐外,还选用中脘、关元、涌泉等。或是单用一穴,或是因帖风湿膏致皮肤瘙痒而换用他穴,或是因病重而同时选用多穴。治疗的病证涉及甚广,除外胃肠道的吐泻痛胀秘证外,只要是寒证除外阳明少阳病者都可用:口腔溃疡、娥口疮、感冒发烧、鼻塞流涕、咽痛咳嗽、湿疮疹、妇科经带异常等等。刚开始应用之时,是因为婴幼儿喂服中药不便,且婴幼儿初生纯阳之体,生机易于拨动,只要中医接手之前未经西医用药者,单用此帖不少疾病立竿见影。

       有的患儿一有小疾小恙都是在我处服用中药治疗,在把握其寒性体质特征后,就嘱其家中常备此药,不论是咳热或吐泻或头痛肤痒,就诊之前先用此帖外用。不少孩子或因上了体育课汗出未及时更衣或脱衣后气温降时未再穿上或玩水或夜间踏被子着凉后出现了咳嗽发烧吐泻之证。如果证第二天才表现出来还方便些,有的往往是在下半夜后才突然发烧或咳嗽,孩子又在睡觉,服药不便,就医也不便。此时就拿一张丁桂儿脐帖先帖在肚脐上,病轻者帖后十分钟即见证缓,第二天一早醒来一切如常。

       只要是经过我手上中药治过几次后,将之前因西药造就的寒邪祛出了一些的患儿,可以在每长的一段时间内仅靠此药可保无虞。为父母者省却了许多不必要的烦恼,孩子也会乐意用此法,待自已稍有不适时晓得嚷着:“我要帖宝宝一帖灵!”后来我对此药的应用不单限于“宝宝”,从小至刚出生的新生儿,老至八九十岁者都很好用。

       小孩是因为用药方法的便利,老年人则是因为弱阳之体,有时用了三克的附子也会壮火之过,或是脾胃本已虚弱,服药还需中土的运化,用此帖作用相对和缓,也减少了脾胃的负担。但此药在孩子身上单用时也曾出现过壮火食气的情况。这几年来都是用成药:丁桂儿脐帖,此药的组成是肉桂、丁香和荜茇,气味芳香升散能温里祛寒,加有肉桂一味,散而有敛,能表能里,也可看作是四逆汤的外用药,常作为四逆汤证轻型的代用品。

       丁桂儿脐帖不同于四逆汤除了其外用方便,可以随时取下外,由于方中的主药是肉桂,温里是以收为主,所以对于姜附体质患者在服用姜附剂的过程中出现吐泻证较急和重,一时升散太过者,应急时也可以此药外敷神阙穴或涌泉穴。

       与丁桂儿脐帖有异曲同工之妙的是烫热水脚。可以根据不同的病情而作调整:四逆汤加肉桂证,就在热水中盐;四逆汤加桂枝证,就让患者烫的时间长,水温更高些,用水桶泡到膝关节,直至患者觉得全身发烧,手心额头出汗,或是用生姜煎汤泡脚;结合脚底穴位的按压还可使之用为附子理中汤或是桂附理中汤或是当归四逆汤证等。

 

       冬季发烧咳喘治疗提示

       冬季北方暖气开放,室温多在二十度以上,且大多无法自主调节,此为人为制造冬行春令之大气。精气虚者,不论大人或孩子,易有脸红烫、手足烦热、身躁痒、易汗热汗、浅睡易醒多梦,甚则气烦意躁,注意力不易集中等,必然影响了冬藏,这是与大自然四季轮替规律背道而弛。发烧咳喘多加味四逆汤证或柴胡类方证。

       相对而言,南方山区由于没有统一供暖,夜间温度大多在十度以下,更易于精气的归藏。发烧咳喘多当归四逆理中汤证或加味小青龙汤证。

       如是表现为厥阴病虚寒证加味四逆汤证者,即使用药准确无误,由于暖气的干扰,不免对药效打了折扣或是延长病程或是走了回头路,多耗精气在所难免。所以在断以加味四逆汤证时,室内暖气无法调节者,建议:

       1、多加子类药,如补骨脂、枸杞等;
       2、块状肉桂用六克;
       3、体温持续在三十九度以上,且无口干饮水多者,予单味块状肉桂九克煎汤代水少量多次喝,待相火失位不显时易以加味四逆汤;
       4、一旦出现饮水多甚则喜凉水,汗出热不退时,要考虑易以全真一气汤,药物形成一个秋凉大气以助人体气机的潜降;
       5、在另一房间开窗通风以降低室温,如是空调,温度调低至十五度左右;
       6、泡脚要因人而异。如本是手足热不必泡脚,足冷者可泡至足热而背额无汗出即止;
       7、要说明室温,这对诊断和治疗有很大参考价值。

       当然,上述仅是针对三阴病而言,不可一概而言,简单地对号入座,一切应依体、气、时、地、脉、证论治。

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