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日志

 
 

张景岳《十问篇》  

2011-06-12 11:26:44|  分类: 中医望诊 |  标签: |举报 |字号 订阅

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      一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九因脉色察阴阳,十从气味章神见。

      见定虽然事不难,也须明哲毋招怨。右十问者,乃诊治之要领,临证之首务也。明此十问,则六变具存,而万病形情俱在吾目中矣。医之为难,难在不识病本而施误治耳。误则杀人,天道可畏,不误则济人,阴德无穷。学者欲明是道,必须先察此要,以定意见,以为阶梯,然后再采群书,广其知识,又何误焉? 有能熟之胸中,运之掌上,非止为人,而为己不浅也,慎之宝之。

      一问寒热

      问寒热者,问内外之寒热,欲以辨其在表在里也。人伤于寒则病为热,故凡病身热脉紧,头疼体痛,拘急无汗,而且得于暂者,必外感也。盖寒邪在经,所以头痛身疼,邪闭皮毛,所以拘急发热。若素日无疾,而忽见脉证若是者,多因外感。盖寒邪非素所有,而突然若此,此表证也。若无表证而身热不解,多属内伤,然必有内证相应,合而察之,自得其真。

      凡身热经旬,或至月余不解,亦有仍属表证者。盖因初感寒邪,身热头痛,医不能辨,误认为火,辄用寒凉,以致邪不能散,或虽经解散而药未及病,以致留蓄在经。其病必外证多而里证少,此非里也,仍当解散。

      凡内证发热者,多属阴虚,或因积热,然必有内证相应,而其来也渐。盖阴虚者必伤精,伤精者必连脏。故其在上而连肺者,必喘急欬嗽。在中而连脾者,或妨饮食,或生懊?,或为躁烦焦渴。在下而连肾者,或精血遗淋,或二便失节,然必倏热往来,时作时止,或气怯声微,是皆阴虚证也。

      凡怒气七情伤肝伤脏而为热者,总属真阴不足,所以邪火易炽,亦阴虚也。

      凡劳倦伤脾而发热者,以脾阴不足,故易于伤,伤则热生于肌肉之分,亦阴虚也。

      凡内伤积热者,在症痞必有形证,在血气必有明征,或九窍热于上下,或脏腑热于三焦。若果因实热,凡火伤在形体而无涉于真元者,则其形气声色脉候自然壮丽,无弗有可据而察者,此当以实火治之。

      凡寒证尤属显然,或外寒者,阳亏于表,或内寒者,火衰于中,诸如前证。但热者多实,而虚热者最不可误。寒者多虚,而实寒者间亦有之。此寒热之在表在里,不可不辨也。

      二问汗

      问汗者,亦以察表里也。凡表邪盛者必无汗,而有汗者,邪随汗去,已无表邪,此理之自然也。故有邪尽而汗者,身凉热退,此邪去也。有邪在经而汗在皮毛者,此真汗也。有得汗后,邪虽稍减,而未得尽全者,犹有余邪,又不可因汗而必谓其无表邪也。须因脉证而详察之。

     凡温暑等证,有因邪而作汗者,有虽汗而邪未去者,皆表证也。总之,表邪未除者,在外则连经,故头身或有疼痛,在内则连脏,故胸膈或生躁烦。在表在里,有证可凭,或紧或数,有脉可辨,须察其真假虚实,孰微孰甚而治之。

      凡全非表证,则或有阳虚而汗者,须实其气。阴虚而汗者,须益其精。火盛而汗者,凉之自愈。过饮而汗者,清之可宁,此汗证之有阴阳表里,不可不察也。诸汗详证载伤寒门。

      三问头身

      问其头可察上下,问其身可察表里。头痛者,邪居阳分,身痛者,邪在诸经。前后左右,阴阳可辨,有热无热,内外可分,但属表邪,可散之而愈也。

      凡火盛于内为头痛者,必有内应之证,或在喉口,或在耳目,别无身热恶寒在表等候者,此热盛于上,病在里也。察在何经,宜清宜降,高者抑之,此之谓也。若用轻扬散剂,则火必上升,而痛愈甚矣。

      凡阴虚头痛者,举发无时,是因酒色过度,或遇劳苦,或逢情欲,其发则甚。此为里证,或精或气,非补不可也。

      凡头痛属里者,多因于火,此其常也。然亦有阴寒在上,阳虚不能上达而痛甚者,其证则恶寒呕恶,六脉沉微,或兼弦细,诸治不效,余以桂、附、参、熟之类而愈之,是头痛之有阳虚也。

      凡云头风者,此世俗之混名,然必有所因,须求其本,辨而治之。

      凡眩晕者,或头重者,可因之以辨虚实。凡病中眩晕,多因清阳不升,上虚而然。如丹溪云: 无痰不作晕,殊非真确之论,但当兼形气,分久暂以察之。观<内经>曰: 上虚则眩,上盛则热痛,其义可知。至于头重,尤属上虚,经曰: 上气不足,脑为之不满,头为之苦倾,此之谓也。

      凡身痛之甚者,亦当察其表里以辨寒热。其若感寒作痛者,或上或下,原无定所,随散而愈,此表邪也。若有定处,而别无表证,乃痛痹之属,邪气虽亦在经,此当以里证视之,但有寒热之异耳。若因火盛者,或肌肤灼热,或红肿不消,或内生烦渴,必有热证相应,治宜以清以寒。若并无热候而疼痛不止,多属阴寒,以致血气凝滞而然。经曰: 痛者寒气多也,有寒故痛也。必温其经,使血气流通,其邪自去矣。

      凡劳损病剧而忽加身痛之甚者,此阴虚之极,不能滋养筋骨而然,营气惫矣,无能为也。

      四问便

      二便为一身之门户,无论内伤外感,皆当察此,以辨其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道,而其利与不利,热与不热,可察气化之强弱,凡患伤寒而小水利者,以太阳之气未剧,即吉兆也。后阴开大肠之门,而其通与不通,结与不结,可察阳明之实虚,凡大便热结而腹中坚满者,方属有余,通之可也。若新近得解而不甚干结,或旬日不解而全无胀意者,便非阳明实邪。观仲景曰: 大便先硬后溏者不可攻。可见后溏者,虽有先硬,已非实热,矧夫纯溏而连日得后者,又可知也。若非真有坚燥痞满等证,则原非实邪,其不可攻也明矣。

      凡小便,人但见其黄,便谓是火,而不知人逢劳倦,小水即黄。焦思多虑,小水亦黄。泻痢不期,小水亦黄。酒色伤阴,小水亦黄。使非有或淋或痛,热证相兼,不可因黄便谓之火,余见逼枯汁而毙人者多矣。经曰: 中气不足,溲便为之变,义可知也。若小水清利者,知里邪之未甚,而病亦不在气分,以津液由于气化,气病则小水不利也。小水渐利,则气化可知,最为吉兆。

      大便通水谷之海,肠胃之门户也。小便通血气之海,冲任水道之门户也。二便皆主于肾,本为元气之关,必真见实邪,方可议通议下,否则最宜详慎,不可误攻。使非真实而妄逐之,导去元气,则邪之在表者反乘虚而深陷,病因内困者必由泄而愈亏。所以凡病不足,慎勿强通。最喜者小便得气而自化,大便弥固者弥良。营卫既调,自将通达,即大肠秘结旬余,何虑之有? 若滑泄不守,乃非虚弱者所宜,当首先为之防也。

      五问饮食

      问饮食者,一可察胃口之清浊,二可察脏腑之阴阳。病由外感而食不断者,知其邪未及脏,而恶食不恶食者可知。病因内伤而食饮变常者,辨其味有喜恶,而爱冷爱热者可知。素欲温热者,知脏之宜暖素好寒冷者,知脏之可清。或口腹之失节以致误伤,而一时之权变可因以辨。故饮食之性情所当详察,而药饵之宜否可因以推也。

      凡诸病得食稍安者,必是虚证,得食更甚者,或虚或实皆有之,当辨而治也。

      六问胸

      胸即膻中,上连心肺,下通脏腑。胸腹之病极多,难以尽悉,而临证必当问者,为欲辨其有邪无邪,及宜补宜泻也。夫凡胸腹胀满,则不可用补,而不胀不满,则不可用攻,此大法也。然痞与满不同,当分轻重: 重者胀塞中满,此实邪也,不得不攻。轻者但不欲食,不知饥饱,似胀非胀,中空无物,乃痞气耳,非真满也。此或以邪陷胸中者有之,或脾虚不运者有之。病者不知其辨,但见胃气不开,饮食不进,问之亦曰饱闷,而实非真有胀满,此在疑虚疑实之间,若不察其真确,未免补泻倒施,必多致误,则为害不小。

      凡今人病虚证者极多,非补不可,但用补之法,不宜造次。欲察其可补不可补之机,则全在先察胸腹之宽否何如,然后以渐而进,如未及病,再为放胆用之,庶无所碍,此用补之大法也。

      凡势在危急,难容稍缓,亦必先问其胸宽者乃可骤进。若元气多虚而胸腹又胀,是必虚不受补之证,若强进补剂,非惟无益,适足以招谤耳。此胸腹之不可不察也。

      七问聋

      耳虽少阳之经,而实为肾脏之官,又为宗脉之所聚,问之非惟可辨虚实,亦且可知死生。凡人之久聋者,此一经之闭,无足为怪,惟是因病而聋者,不可不辨。其在热论篇则曰: 伤寒三日,少阳受之,故为耳聋。此以寒邪在经,气闭而然。然以余所验,则未有不因气虚而然者。<素问>曰: 精脱者耳聋。仲景曰: 耳聋无闻者,阳气虚也。由此观之,则凡病是证,其属气虚者什九,气闭者什一耳。

      聋有轻重,轻者病轻,重者病重。若随治渐轻,可察其病之渐退也,进则病亦进矣。若病至聋极,甚至绝然无闻者,此诚精脱之证,余经历者数人矣,皆至不治。

      八问渴

      问渴与不渴,可以察里证之寒热,而虚实之辨,亦从以见。凡内热之甚,则大渴喜冷,冰水不绝,而腹坚便结,脉实气壮者,此阳证也。

      凡口虽渴而喜热不喜冷者,此非火证,中寒可知。既非火证,何以作渴,则水亏故耳。

      凡病人问其渴否,则曰口渴,问其欲汤水否,则曰不欲,盖其内无邪火,所以不欲汤,真阴内亏,所以口无津液。此口干也,非口渴也,不可以干作渴治。

      凡阳邪虽盛,而真阴又虚者,不可因其火盛喜冷,便云实热。盖其内水不足,欲得外水以济,水涸精亏,真阴枯也,必兼脉证细察之,此而略差,死生立判。余尝治垂危最重伤寒有如此者,每以峻补之剂浸冷而服,或以冰水、参、熟等剂相间迭进,活人多矣。常人见之,咸以为奇,不知理当如是,何奇之有? 然必其干渴燥结之甚者,乃可以参、附、凉水并进。若无实结,不可与水。

      九因脉色辨阴阳

      脉色者,血气之影也,形正则影正,形斜则影斜。病生于内,则脉色必见于外,故凡察病者,须先明脉色。但脉色之道,非数言可尽,欲得其要,则在乎阴阳虚实四者而已。四者无差,尽其善矣。

      第脉法之辨,以洪滑者为实为阳,微弱者为虚为阴,无待言也。然仲景曰: 若脉浮大者,气实血虚也。陶节庵曰: 不论脉之浮沉大小,但指下无力,重按全无,便是阴证。<内经>以脉大四倍以上为关格,皆属真虚,此滑大之未必为阳也。

      形色之辨,以红黄者为实热,青黑者为阴寒。而仲景云: 面赤戴阳者为阴不足,此红赤之未必为实也。总之,求脉之道,当以有力无力辨阴阳,有神无神察虚实。和缓者,乃元气之来。强峻者,乃邪气之至。病值危险之际,但以此察元气之盛衰,邪正之进退,则死生关系,全在乎此。此理极微,谭非容易,姑道其要,以见凡欲诊病者,既得病因,又必须察脉色,辨声音,参合求之,则阴阳虚实方有真据,否则得此失彼,以非为是,医家之病,莫此为甚,不可忽也。诸所未尽,详后卷脉神章。

      十从气味章神见

      凡制方用药,乃医家开手作用第一要着,而胸中神见,必须发泄于此。使不知气味之用,必其药性未精,不能取效,何神之有? 此中最有玄妙,勿谓其浅显易知,而弗加之意也。余少年时,每将用药,必逐件细尝,既得其理,所益无限。气味有阴阳: 阴者降,阳者升。阴者静,阳者动。阴者柔,阳者刚。阴者怯,阳者勇。阴主精,阳主气。其于善恶喜恶,皆有妙用,不可不察。

      气味之升降: 升者浮而散,降者沉而利。宜升者勿降,宜降者勿升。

      气味之动静: 静者守而动者走。走者可行,守者可安。

      气味之刚柔: 柔者纯而缓,刚者躁而急。纯者可和,躁者可劫。非刚不足以去暴,非柔不足以济刚。

      气味之勇怯: 勇者直达病所,可赖出奇。怯者用以周全 藉其平妥。

      气味之主气者,有能为精之母。主精者,有能为气之根。或阴中之阳者,能动血中之气。或阳中之阴者,能顾气中之精。

      气味有善恶: 善者赋性驯良,尽堪择用。恶者气味残狼,何必近之。

      气味有喜恶: 有素性之喜恶,有一时之喜恶。喜者相宜,取效尤易。恶者见忌,不必强投。见定虽然事不难,也须明哲毋招怨。明哲二字,为见机自保也。夫医患不明,明则治病何难哉? 而所患者,在人情耳。人事之变,莫可名状,如我有独见,岂彼所知,使彼果知,当自为矣,何藉于我? 而每有病临危剧,尚执浅见,从旁指示曰: 某可用,某不可用,重之曰太过,轻之言不及,倘一不合意,将必有后言,是当见几之一也。

      有杂用不专者,朝王暮李,主见不定,即药已相投,而渠不之觉,忽惑人言,舍此慕彼。凡后至者,欲显己长,必谈前短,及其致败,反以嫁谗,是当见几之二也。有病入膏肓,势必难疗,而怜其苦求,勉为举手,当此之际,使非破格出奇,何以济急? 倘出奇无功,徒骇人目,事后亦招浮议,是当见几之三也。其或有是非之场,争竞之所,幸灾乐祸,利害所居者,近之恐涉其患,是当见几之四也。有轻医重巫,可无可有,徒用医名,以尽人事。及尚有村鄙之夫,不以彼病为恳,反云为我作兴,吁! 诚可哂也。此其相轻孰甚,是当见几之五也。有议论繁杂者,有亲识要功者,有内情不协者,有任性反复者,皆医中所最忌,是当见几之六也。凡此六者,俱当默识,而惟于缙绅之间,尤当加意,盖恐其不以为功而反以为罪,何从辨哉。此虽曰吾尽吾心,非不好生,然势有不我出者,不得不见几进止,此明哲之自治,所必不可少也。

      凡内证发热者,多属阴虚,或因积热,然必有内证相应,而其来也渐。盖阴虚者必伤精,伤精者必连脏。故其在上而连肺者,必喘急欬嗽。凡怒气七情伤肝伤脏而为热者,总属真阴不足,所以邪火易炽,亦阴虚也。

      经曰: 痛者寒气多也,有寒故痛也。必温其经,使血气流通,其邪自去矣。凡劳损病剧而忽加身痛之甚者,此阴虚之极,不能滋养筋骨而然,营气惫矣,无能为也。

      
 

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