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《中医疾病预测》35--昏迷先兆  

2010-05-13 09:38:45|  分类: 杨力养生 |  标签: |举报 |字号 订阅

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杨力《中医疾病预测》

      昏迷先兆

      昏迷一证极为凶险,并多出现于外感热病极期。其先兆出现的较晚而短暂,往往旋即陷入昏迷,因此掌握先兆症的难度较大。但昏迷病机为邪陷心包,因此先兆必有心包受邪的症状特点,以及热痰浊瘀潜兆,说明昏迷先兆的掌握是可能的……

      昏迷系疾病过程中出现神志不清的病证,病位在心(脑),又称神昏,《素问?灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”《内经》将昏迷归入厥证范畴,如《素问?厥论》说:“厥或令人腹满,或令人暴不知人”。由于昏迷一病广泛而严重,故除分别于闭、脱、厥证论述外,还特列此篇进行专论。

      昏迷病机可分为邪壅塞心室、邪闭心窍及心舍空虚、神无所附两类,前者属实为闭证,后者属虚为脱证,如心气内虚,邪乘虚而入壅闭心窍,亦可形成内闭外脱的虚实挟杂证。

      临床上温疫、温病、伤寒重证、厥证、中风、消渴、关格、黄疸、疫痢、瘴疟、痫、痰证等,皆可出现昏迷。现代医学如传染性脑炎、脑膜炎、脑型疟疾、败血症、中毒性菌痢、中毒性肺炎、糖尿病、血糖过低症、尿毒症、颅内肿瘤、脑脓肿,中暑、电击、中毒、窒息、麻醉意外……都易导致昏迷。

      昏迷病机与心、脑较为相关,心主神明,脑为元神之府,故凡邪蔽心窍、上扰清空,或心元外散、心神无依皆可导致昏迷。

      病机属实闭的无非热、痰、浊、瘀、毒为患,属虚脱的总因阳亡神越。如因于热的包括温邪之邪内陷心包,或湿温湿浊上蒙心窍,或中暑高温上闭心空,或阳明邪热上扰神明;因于痰的多是素为痰质之体,而患痰迷心窍,诸如痰厥、痫证、癫证、呆病;因于浊的,为内虚浊毒不化,壅塞心窍,如消渴昏迷、关格昏迷、黄疸昏迷,或卒冒秽浊、浊毒蒙心;因于瘀的为痰瘀合邪瘀阻心脉及脑络的脑卒中、胸痹、昏迷、真心痹昏迷以及热瘀挟杂,热入血室的昏迷等;因于毒的,则因中毒而致昏迷,包括急性中毒或慢性积蓄中毒。此外,属虚脱的,则为亡阴亡阳,使心神失养神无所依而致。

      由于昏迷皆出现于外感热病极期,大多属正不胜邪,邪气内陷,逼于心包,或内伤杂病气机失调清浊相干致邪气鸱张,症情危笃,预后不良。因此研究其先兆症(证),对早期发现,早期抢救有着十分重要的实践意义。

 

      昏迷先兆及其临床意义

      昏迷系急证、危证疾患,病势均较凶险,并且缺少先兆信号。有的昏迷类型是突然发生,毫无先兆可查,有的昏迷类型虽有一定先兆信号,也是出现的较晚,因此昏迷先兆较难发现,但仍有一定披露可寻,由于昏迷病因较为复杂,故分述如下:

      实闭型昏迷先兆

      实闭型昏迷主要由热、痰、浊、瘀四大因素形成,先兆症各有特点:

      (一)热闭型昏迷先兆

      先兆信号

      该型起病较急,故先兆症的特点为出现的时间较晚,而且短暂,旋即进入昏迷。热陷心包的昏迷最早信号为烦躁,旋即昏愦不语,阳明热扰神明亦最先出现烦躁信号,继而神昏谵语,中暑则最早披露心烦,随即神迷、人事不醒,湿热上蒙心包的昏迷早期先兆为发迷,继之则时明时昧,说胡话。

      热陷心包型昏迷可有素体心阴不足潜证存在,因心为火脏,火旺灼阴,致心阴素亏因此热邪能乘虚而入。患者平素即有心悸怔忡,失眠多梦,口干心烦,夜热盗汗,五心烦热,舌质红,脉细数的心阴虚潜证存在。由于心阴不足则虚火内生,一旦感受温热之邪,邪火与虚火,两火相搏,神明受扰,故极易陷入昏迷。

      阻截治则 清心育阴防闭,方宜清宫汤:玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖心、连心麦冬,一旦出现神昏,即以安宫牛黄丸,或至宝丹、紫雪丹,清热开窍以救神明。

      (二)痰迷型昏迷先兆

      1.湿痰蒙闭心窍先兆 该型昏迷起病较缓,多见于湿温,先兆症出现较早,可具有痰湿质先兆潜证。即素有苔腻脘痞,脉濡尿黄等症,一旦感受湿热之邪则易酿遏上蒙心窍,先兆信号为反应迟钝、神呆时清时昧。

      阻截治则 宣化湿热、豁痰开窍。湿重用黄连三仁汤:黄连、杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏,热重用甘露消毒饮:滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁。如神识如蒙,甚而昏愦不语,用至宝丹开窍,继服菖蒲郁金汤:菖蒲、郁金、菊花、栀子、连翘、滑石、竹叶、牛蒡子、丹皮、姜汁、竹沥,玉枢丹0.6~1.5克冲服。

      2.痰厥先兆 此类病人素体有形盛气弱,脾胃运化不足的痰质型先兆潜证。即症见素体痰多而粘,躯体虚胖,苔腻脉濡,加之,喜食肥甘,痰湿内生,运化不及,则寓有上蒙清窍的潜在危险性。如逢恼怒,痰随气升,旋即昏仆,痰厥前可有眩晕、恶心、涎粘、口臭、痰多的先兆症存在。

      阻截治则 化痰驱脂,方宜软脉消脂汤夏、陈皮、山楂、泽泻、荷叶、竹茹、何首乌半夏、除皮、茯苓、甘草、枳实、南星。一旦出现痰厥则急宜豁痰开窍,方予菖蒲郁金汤、玉枢丹(方见上)。

      3.癫、呆证昏迷先兆 此型平素有阴气重、木郁的先兆潜证,《难经》曰:“重阴者癫”,故此类病人素呈痰气郁结先兆潜证:面色暗滞,精神抑郁,表情淡漠,多疑善虑,喜哭善悲,咽中如堵,胸闷不舒,失眠梦多,舌苔白腻,脉弦滑。

      阻截治则 解郁化痰,方宜化痰解郁汤茯苓、法半夏、陈皮、枳实、竹茹、菖蒲、郁金、贝母。

      昏迷为癫、呆证的危重证,发生前患者可出现发呆,目直,反映迟钝,神志恍惚,神魂癫倒,脘闷作恶,喃喃自语等先兆信号,渐则昏不知人,陷入昏迷状态。

      急予苏合香丸开窍救急,再服涤痰汤加减:茯苓、法半夏、陈皮、胆南星、枳实、竹茹、党参、菖蒲、郁金、远志,或予礞石滚痰丸:大黄、黄芩、礞石、沉香。

      4.痫证昏迷先兆 痫证除痰浊素盛外,还有肝风易动的倾向性,素多痰唾,痰带风泡,涎长流口外。发作前有风痰上逆的先兆症,即感眩晕、胸闷、恶心、流涎、目斜、眼睑眶动等,后即昏仆倒地,抽搐,口吐涎沫,甚而昏迷不醒人事。

      阻截治则 豁痰息风,方宜《医学心悟》定简丸:天麻、川贝、胆星、半夏、陈皮、茯苓、茯神、丹参、麦冬、菖蒲、远志、全蝎、僵蚕、琥珀、辰砂,或止痫汤:小白附子、天麻、茯苓、法半夏、陈皮、全蝎、蜈蚣、僵蚕、朱砂、竹茹,或温胆汤合白金丸:白矾、郁金,痰涎甚多胶稠难吐者,用控涎丹:甘遂、大戟、白芥子。

      (三)浊蒙型昏迷先兆

      浊蒙心窍的产生大多由于脏腑衰败、阴阳逆乱,使清阳不升、浊阴上干所致,因此大多有先兆潜证和先兆症的存在,兹分叙如下:

      1.关格昏迷先兆 此型先兆为面色阴暗,头晕闷痛,呕恶腹胀,口臭如尿秽,尿少虚浮,舌苔白腻,体胖质淡,脉沉弱等浊阴上逆证。精神方面先兆表现为反应迟钝,注意力不集中。阻截原则为温肾扶阳,健脾化浊,方宜附子六君汤重用人参:附子、人参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、甘草。浮肿较重者用真武汤:附子、白术、白芍、生姜、茯苓,或金匮肾气丸:附子、肉桂、熟地、山药、山萸、茯苓、泽泻、丹皮。

      发作前信号为恶心加重,尿量更减,口臭发迷,短暂的焦虑忧郁状态,嗜睡,逐步神志恍惚而昏迷。

      阻截治则 泄腑导浊,方用温脾汤:生大黄、附子、干姜、人参、甘草酌加六月雪,昏迷用苏合香丸开窍,呕甚服玉枢丹。

      2.消渴昏迷先兆 消渴昏迷前驱为阴分将竭,阴不敛阳,虚阳浮越的阴虚热浮先兆潜证。呈面色红滞枯晦,唇舌干红,目眶下陷,皮肤干瘪,头晕头痛,心烦食少,口渴尿频。

      阻截治则 育阴化浊,方宜加味六味地黄汤:生地黄、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、天花粉、玉竹、竹茹;或大补阴丸:黄柏、知母、熟地、龟板;如气阴两虚用生脉散加黄芪、竹叶、灯心草。如出现恶心,发迷,嗜睡,口出酮臭或烂苹果味,小便反少,口反不渴,为浊毒内攻的先兆,很快即可演变成为呼吸深长,唤之不醒,尿少呕恶的深度昏迷,抢救原则为出现神昏用至宝丹开窍,方予加味黄连温胆汤:黄连、茯苓、法半夏、枳实、竹茹、陈皮、菖蒲、甘草,解毒化浊开窍。

      3.黄疸昏迷先兆 黄疸昏迷属肝性昏迷,为急黄、癖黄、疫黄的严重阶段。黄疸昏迷先兆当视其阳黄昏迷抑或阴黄昏迷,前者属热毒内陷心包,后者为阴浊壅塞心窍。阳黄昏迷多属急黄、疫黄,黄疸深重,发展迅速,先兆症以心烦、闷瞀、嗜睡为先躯症,随之即陷入昏迷。

      阻截治则 清热解毒凉血护宫,方宜犀角地黄汤:犀角、生地、芍药、丹皮加茵陈,以防热邪内陷心宫。热毒鸱张者还可合用黄连解毒汤:黄连、黄芩、黄柏、栀子。出现昏迷则用紫雪丹清热开窍救急。

      阴黄先兆多为癖黄所致,病程长,患者脏腑衰败,精气耗绝,以面目晦黄,头昏闷,口出肝臭味,小便黄少,脘痞呕恶,表情淡漠,发迷嗜睡为先兆,继之则昏迷不醒。

      阻截治则 温阳益气化浊,方宜茵陈术附汤:茵陈、白术、附子、干姜、甘草,酌加茯苓、苡仁。昏迷抢救则用独参汤扶正,并急以至宝丹开窍救急。

      尤须一提,黄疸昏迷在精神意识方面的先兆,应注意三个阶段,第一阶段先兆表现为精神活动减退,反应迟钝,淡漠寡言,或反见欣快、躁动。第二阶段先兆为喜眠、嗜睡、昏睡,第三阶段即出现谵妄、昏迷,临证应注意根据上述先兆症进行阻截治疗。

      (四)瘀阻型昏迷先兆

      瘀阻型昏迷多为痰瘀痹阻心脑之络所致,如中风、卒中及胸痹、真心痹等。瘀阻型昏迷为痰瘀交阻,闭阻心脑之络,故平素必有痰瘀挟杂潜证:面晦暗滞,体肥多腴,目眶发暗,健忘头晕肢麻,痰多口粘,舌质微紫或有瘀斑、瘀点,苔黄腻,脉微涩。

      阻截治则 豁痰化瘀通络,方用血腑逐瘀汤:桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草,或化瘀通络汤仁、茯苓、法半夏、地龙、竹茹、瓜蒌。

      其先兆信号为头晕肢麻,健忘糊涂,语言不利,或胸闷气塞,左胸隐痛,汗出气短,继则昏仆不醒人事,瘀阻脑络的醒后留下偏瘫,语言不利。出现昏迷,阳闭以至宝丹开窍,阴闭用苏合香丸。醒后偏瘫用补阳还五汤:归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花,加服消栓散:生三七、水蛭、地龙。不语用神仙解语丹:白附子、白菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草。阻心络者,症情危重,除配合西医抢救外,可给予独参场或参附汤、冠心苏合丸开窍救急。

    

      虚损衰败型昏迷先兆

      虚损衰败型昏迷主要发生于脏腑衰败,元阳欲绝的病患,主要病机为肾阳式微、命门火衰,常发生于虚损痨证。先兆证为肾阳不足先兆潜证:面色白,头晕耳重,畏寒肢冷,虚浮疲惫,腰酸腿软,舌淡白,舌体胖大,脉沉弱。

      阻截治则 温命补肾,方宜四逆汤重用附子:附子、上等肉桂、干姜、甘草。出现昏迷诱因为疲劳、饥饿、感染、精神打击等原因。昏迷前先兆:突然眼黑,出冷汗,虚软无力。相当于西医的肾上腺皮质功能低下危象,出现昏迷则应速予参附汤,急温命火以扶将竭之残阳。

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