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日志

 
 

肝气虚、肝阳虚简论  

2009-12-18 10:36:30|  分类: 常用方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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   文章来自http://www.100md.com百拇医药网

     五脏均有气、血、阴、阳、虚、实、补、泻,唯独肝脏极少有人明确提出可用温阳补气之法。一般认为肝为将军之官,内寄相火,体阴用阳,属木应春,喜升主风,阳易亢动,阴易亏损,故肝的虚证便仅肝血肝阴不足一途。即或偶有论及肝气虚、肝阳虚的,也往往一笔带过。

       肝气虚、肝阳虚是客观存在,《素问 生气通天论》指出“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”这是说人体阳气的重要性,当然也应该包括肝阳。

        盖肾为元阳,乃一身阳气的基础,“子能令母实,母能令子虚”《难经》,肾为肝之母,肾亏能令子亏,肾既有水火之亏,肝何独亏于水?肾阴不足可以引起肝阴不足,“乙癸同源”,肾阳不足也可以引起肝阳不足。《内经》谓“肝者,罢极之本”,罢同疲,如肝无气虚用怯,何得称之为罢极之本?再以肝经有寒滞之证论,经脉是受脏腑支配的,是脏腑气化的路径。邪之所凑,其气必虚。倘肝无气虚阳虚,寒邪何以能侵袭肝经,而造成寒滞之证?

      肝气虚、肝阳虚的客观存在,从不同角度和不同程度感觉到它。《内经》《素问 方盛衰论》曰:“肝气虚而梦见菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起”,《素问上古天真论》云:“丈夫七八肝气衰,筋不能动”,《灵枢 天年篇》亦云:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,肝汁始减,目始不明”。张景岳在《求正录、真阴论》谈到肝阳虚之证:“或拘挛痛痹者,以本脏之阳虚,不能营筋也”。张锡纯《衷中参西录》载:“邑王氏女,年二十余,心中寒凉,饮食减少,延医服药,年余无效,且益羸瘦。后愚诊视,其左脉微弱不起,断为肝虚证”,“遂用生黄芪八钱、柴胡、川芎各一钱,干姜三钱,数剂而愈”。并进一步指出:“愚自临证以来,凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐以理气之品,服之复杯即见效验,彼谓肝虚无补法者,原非见道之言也。” 已故老中医蒲辅周指出,五脏皆有“阳虚阴虚之别”。“肝阳虚则筋无力,恶风,善惊惕,囊冷,阴湿,饥不欲食”,并谓:“肝炎阳虚者,亦可用附子汤”《蒲辅周医疗经验》。

      肝以藏血,以血为体,以气为用,血属阴,气属阳,故谓肝体阴用阳。肝的阳气,是肝脏升发和疏泄的一种能力,肝的阴血,是肝脏功能活动的物质基础。“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”《素问阴阳应象大论》。“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”《医宗必读?水火阴阳论》。“凡阴阳之要,阳密乃固”,《素问生气通天论》。在某些发病情况下,肝“用”更为重要。七情伤肝,皆是直接影响了肝“用”,进而波及到肝“体”的。肝病分虚实两大类,实证尚有由虚及实者,除一般所谓本虚标实指阴虚、血虚外,还应有肝气、肝阳不足,肝的虚证有属“体”不足的血亏,也有属“用”不强的气衰。这些类型都应该包括在肝脏气血阴阳之内。如果只看到血虚阴亏,而不重视气虚显然是不够全面的。

      肝气虚的证候,与肝功能活动的范围关系极大。肝主血液之贮藏和调节,又主全身之筋的活动。同时精神情志的调节,也与肝气有密切关系。肝气对气血、精神、消化的影响,中医称为疏泄。肝脏气虚用怯就会表现出肝脏功能活动的低下或虚性亢奋。前者常见于肝气虚,后者多见于肝阳虚。

      临床上,由肝气虚以至升发疏泄无权,使肝失其条达之用,证见胁肋满闷,四肢乏力,懈怠、不耐疲劳,易怒,懒言,精神不畅,喜悲恐,善太息,腹胀,不思食,食则胀甚,嗳气,振战,口干酸苦,不甚思饮,视力减退,头痛而昏重(尤以前额巅顶,太阳穴处为突出),巩膜微黄,脉沉细或弦数,舌苔白腻或黄腻。都是由于肝气虚而疏泄不行,影响到气血、精神、消化等功能。

      气虚乃阳虚之始,阳虚乃气虚之渐。肝气久虚势必形成肝阳不足,气机升降机枢不灵,浊阴阻塞上下,胸胁满胀连及少腹,阴邪上逆而频频嗳气呕逆,甚则腹胀如鼓,四肢肿胀,冷过肘膝。形容消瘦,脸色黧黑,口干苦,尿黄如浓茶,大便少而干燥或稀溏,脉象沉细而虚数,或革。苔黄燥或黄腻,舌质或胖或瘦,总有黯色,以及梦多寐少,睡中常手足惊搐等等。凡此种种症象,皆由于肝之阳虚气弱,肝用难展,疏泄无权,而致积痰、留瘀、积热,进一步又影响到肝用,虚实并见,寒热并存。

       有必要讨论一下肝脾气虚之间的区别和联系。脾主运化,肝主疏泄,脾得肝之疏泄则运化健旺,肝得脾所转输之饮食精微的滋养,则肝气条达。黄坤载谓:“肝气宜升,胆火宜降,然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆火不降”,这是指脾对肝的作用。唐容川谓:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证,在所不免”,这是说肝对脾的作用。脾的运化除脾本身功能活动的作用外,肝的疏泄作用亦是很重要的。猛然大怒或悲恸,常引起饮食不能下,下而难化。至于肝脾不和,肝胃不和,肝脾两虚等证型,都是肝病影响到脾胃纳化的病变。因此,在肝病气虚用怯的情况下引起脾胃纳化功能失常,单纯治脾往往疗效不佳。张锡纯曾指出:“曾治有饮食不能消化,服健脾暖胃之药百剂不效,诊其左关太弱,知系肝胆不振,投以黄芪(其性温升,肝木之性亦温升,有同气相求之义,故为补肝之主药)一两,桂枝尖三钱,数剂而愈。”

      肝病的治疗,前人早已指出了一些方向,陈士铎在《石室秘录》:“至于肝为木脏,木生于水,其源从癸,火以木炽,其权挟丁,用热不远寒,用寒不得废热,古方治肝之药,寒热配用,反佐杂施,职此故也。”《伤寒论》厥阴篇中乌梅丸,当归四逆汤,干姜黄芩黄连人参汤,都是寒热并用。寒热并用,正与肝阳不足,常表现出寒热并见的症状相吻合。

      王旭高为治肝大家,其补肝气用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝;补肝阳用肉桂、蜀椒、苁蓉,仍泥于祛风范围,似有不尽吻合之处。肝脏本身气虚用怯,功能活动衰弱,应该属于虚寒一类,自当在补肝体之中施用温养之法,而稍佐一、二调气之品,与寒邪伤肝,当用温药辛散通阳是有不同。

      寒邪直中肝经,致使肝寒凝滞,临床表现为四肢厥冷、腹痛、指甲青紫、或囊冷阴缩、或腿肚转筋、脉象弦细、或沉细欲绝,病势较急骤,宜选用川椒、吴萸、桂枝、附子、细辛等药物为主,再配伍疏肝理气的乌药、香附,益气养血的党参、当归等共同组成温肝散寒的方剂,如当归四逆汤、暖肝煎等。而肝脏本身机能衰弱,阳虚阴盛,则临床表现为懈怠,不耐疲劳,郁郁胆怯,四末不温,也会出现痞满等脾胃症状,乃木不疏土之故。脉沉迟,发病较缓,多系逐渐形成。其治重在温养,与寒邪直中肝经当用温药辛散同属温肝一法,但区别在温养,须在补气养血中佐以温药以助肝之生升发之力,不能单用辛温热药。

      学习前人经验,根据我们临床粗浅体会,党参(包括人参、太子参)、黄芪、甘草味甘性温补气生津者,补肝气最为得宜。苁蓉、锁阳、鹿角(包括鹿茸、角霜、鹿胶)、淫羊藿、巴戟、葫芦巴、杜仲、川断、菟丝子、桂圆肉等,温而不燥,补肝阳最为合体。如肝气虚、阳虚又兼寒邪凝滞或本身阴凝太甚者,又必赖附子、干姜、肉桂、当归之温而辛散,尤其附子能散能收诚为妙品,肉桂入肝走血分,能助长生气,通血脉。根据肝气虚和阳虚的特点,拟定了二张处方:

      益气补肝汤:黄芪24克,党参15克,白芍9克,枳实4.5克,厚朴3克,甘草3克。

      温阳补肝汤:黄芪15克,党参15克,白芍6克,苁蓉15克,巴戟9克,杜仲9克,附片9克,枳实3克,黄连3克,葫芦巴9克。

      方中黄芪与党参配伍能补肝脏生升之气,其中黄芪性升,与肝气弱而不升最宜,故为主,应重用;气弱血必不足,故辅以归、芍养肝之体以助肝用,且有阳生阴长之义,增强益气之功。肝气弱而不疏则气必留结,少用枳、朴助参、芪以散其结,可以起到补而不滞、通而不伤、升而有降的作用。

      若肝气弱致肝阳不足,则加姜、附,温肝肾之阳,偕同参、芪、芍,温而无辛散之弊,又用黄连制肝内郁热,枳实疏肝之滞,既可引郁热下行,亦可使温药不致有升无降,出现火亢现象。至于二方加减,可随气候、禀赋、病情深浅而变化,如:

      1. 阴亏加枣仁、枸杞、首乌、知母、玄参。

      2. 血络不通加丹参、地龙、甲珠。

      3. 胁痛加郁金、姜黄。

      4. 发黄加茵陈、姜黄(瘀血发黄不在此例)。

      5. 阏热甚者加栀子、茶叶。

      6. 虚阳上越者加龙骨、牡蛎、石决明。

      7. 出血加藕节、地榆炭、仙鹤草。

    

    胡××,女,37岁。

    初诊:一九七七年六月十七日。患者于一九七一年因精神过度刺激而休克,经休养治疗基本好转。从此后齿缝经常出血,心慌、气短,四肢无力,下肢冷痛,夏天午睡也必须用棉被盖住下肢,否则必痛。月经色淡,量多,每次七天方止,经期气短现象尤剧。如不用人参桂圆煎汤代茶,连说话都感困难。发作厉害时经血顺腿流下,只能在床上静卧。脸色苍白不华,舌质淡、苔白,脉虚。此因过度刺激,精神内乱,致血妄行,迁延日久,阳气衰败,致阴血不藏不统,或从上溢,或从下漏,治在肝脾,大补阳气为主,佐以养阴止涩。时值炎夏,少佐苦寒:党参24克,黄芪24克,附片6克,黑姜3克,锁阳15克,枸杞15克,白芍12克,地榆炭15克,蒲黄炭6克,枳实3克,黄连4.5克。

    二诊:七月五日。药后月经三天即止,精神倍增,以往经期皆卧床休息,此次照常上班,甚至去外地出差,食量增加,只是白带增多。脉象较前诊稍有力,苔薄白、质正常。此肝脾阳气来复,行藏血统血之权,仍守原意,稍佐利湿。党参24克,黄芪24克,附片4.5克,干姜3克,当归炭9克,锁阳15克,白芍9克,苡仁15克,枳实3克,黄连4.5克,以后,月经即渐获正常。

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