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四逆汤  

2009-11-27 11:08:27|  分类: 王正龙《疑难杂症 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张仲景《伤寒论》:

四逆汤:甘草二两(炙),干姜一两五,附子一枚(生用去皮,破八片)。

上三味, 咀,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

按四逆汤为少阴证药。太阳少阴合病,重发其汗,则汗出不止,而现亡阳,此证用之,以招纳欲散之阳;太阳证亦有用之以温经,与桂枝汤同用之以救里;太阴证用之以治寒湿;少阴证用之以救元阳;厥阴证用之以回厥逆。

此方以生附子、干姜彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接十二经,为斩旗夺关之良将,而以甘草主之者,从容筹划自有将将之能。

治太阴伤寒,脉沉腹胀,自利不渴者,以寒水侮土,肝脾俱陷,土被木贼,是以腹胀下利。附子温补其肾水,干姜、甘草温补其脾土也。脾主四肢,脾土湿寒,不能温养四肢,则手足厥冷,四肢温暖为顺,厥冷为逆,方用甘草为君,姜附所以温中而回四肢厥逆,故以四逆名焉。

治少阴病膈上有寒饮干呕者,以其肾水上凌,火土俱败,寒饮泛溢,胃逆作呕,姜附草温补水土,而驱寒饮也。

治厥阴病,汗出,外热里寒,厥冷下利,腹内拘急,四肢疼痛者,以寒水侮土,木郁贼脾,微阳不归,表里疏泄,姜附草温补水土,以回阳气也。

此方,将干姜加倍为三两,名通脉四逆汤治少阴下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝者,以寒水侮土,木郁贼脾,是以下利,脾阳颓败,四肢失温,是以厥逆。经气虚微,是以脉微欲绝。姜甘附子温补里气,而益四肢之阳也。

郑钦安曰:“按四逆汤一方,乃回阳救逆之主方。世多畏惧,由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少阴,病见爪甲青黑,腹痛下利,大汗淋漓,身体畏寒,脉微欲绝,四肢逆冷之候,全是一团阴气为病,此际若不以四逆回阳救逆,一线之阳光,即有欲绝之势。仲景于此,专主回阳以祛阴,是的确不易之法。细思此方,既能回阳救逆,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也,何必定要见以上病形,而始放胆用之,未免不知几也。夫知几者一见阳虚证,而即以此方在分两轻重上斟酌预为防之,万不可致酿成纯阴无阳之候也。一旦养成纯阴无阳之候,吾恐立方之意固善,而追之不及……不知用姜附之不早也。仲景虽未一一指陈,凡属阳虚之人,亦当以此投之,未为不可。所可奇者,姜附草三味,即能起死回生,实有令人难尽信者,余亦始怪之,而终信之;信者何,信仲景之用姜附而有深义也。故古人云:热不过附子,可知附子是一团烈火也。凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝,故病见纯阴。仲景深通造化之微,知附子之力,能补先天欲绝之火种,故用之以为君,又虑群阴阻塞,不能直入根蒂,故佐以干姜之辛温而散,以为前驱,荡尽阴邪,迎阳归舍,火种复兴,而性命立复,故曰回阳。阳气既回,若无土以复之,光焰易熄,虽生不永,故继以甘草之甘,以缓其正气。缓者,即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,又得重生也”。

观郑钦安先生此段按语,极为精辟,既指出一切阳虚阴盛之病皆可用此方,并说明当用而用之不早,则恐追之不及,其指导临床之意义颇大,切勿草草读过。至于以本方加减分两或药味而成之变方,在《伤寒论》中,总名之为四逆辈,兹抄录如下:

四逆辈(包括四逆汤,通脉四逆汤在内,共十方)

四逆汤:(详前)。

通脉四逆汤:生附子一枚,干姜三两,炙甘草二两。

通脉四逆猪胆汤:即通脉四逆汤加猪胆一合。

四逆人参汤:生附子一枚,干姜一两五钱,炙甘草二两,人参一两。

茯苓四逆汤:即四逆人参汤加茯苓六两。

吴萸四逆汤:生附子一枚,干姜一两五钱,炙甘草二两,吴萸一两。

干姜附子汤:生附子一枚,干姜一两。

白通汤:生附子一枚,干姜一两,葱白四茎。

白通加人尿猪胆汤:生附子一枚,干姜一两,葱白四茎,人尿(即童便)五合,猪胆汁一合。

甘草干姜汤:炮干姜二两,炙甘草四两。

附方,潜阳封髓丹:附子二两,西砂三钱,龟板四钱,黄柏二钱,甘草二钱(本方剂量为老旧称)。

承气,攻阳之方也;四逆,回阳之方也。以干姜温气,则上焦之阴寒散而外阳回矣。以附子温水,则下焦之阴寒散而内阳回矣。得甘草之和中,则姜附之力合,上下连成一气,而旭日当空,表里之阴霾自散。而误用汗、吐、下等法,或未经误治而病至阳亡,已现四肢厥逆者,即以此方主之,故名四逆汤也。

加重干姜名通脉四逆汤,治阴盛格阳无脉之重证。加参则兼救真阴。

加参苓名茯苓四逆汤,并可以救阴制水而交心肾

去甘草则名干姜附子汤,其热力愈强。

去附子名甘草干姜汤,专回上中焦气分之阳。

去甘草加葱白名白通汤,专交心肾之阳,以收水火既济之效。

至于白通加猪胆汁人尿汤,以胆汁味苦入心,人尿味咸入肾,若咸性寒之品能引阳入阴,而交通心肾之阴阳,故能阴阳并救也。

通脉四逆加猪胆汤亦是此意,大补心肾之阴阳,有起死回生之功。

加吴萸名吴萸四逆汤,其作用在于大温肝肾之阴寒,而降浊阴之气,治四逆阴盛格阳,阴实之方也。阴消则阳自旺,而病自愈。

至于在四逆汤中加参、苓、葱、胆、尿,是防上火热之药伤阴,且或升或降,阴阳并救者也。

自后汉以还,配有附子之方剂,实不可胜数,兹不过介绍其重要者而已。但是只要切实掌握此十方,且能圆通运用,即可治疗百数十种比较疑难之病,其功用亦不小矣。

                                                                                                                                 摘自百度贴吧

行者先生用附子
24克,嘱先煎 30分钟,
30克,嘱先煎 45-60分钟,
40-50克,嘱先煎 60分钟,

15克以下(含)未见明示先煎,经短消息向先生请示,先生指示如下:
15克是否先煎要看体质.如阴寒凝滞,虽量大亦不先煎.一般不先煎.

黑附子30干姜30葱白四茎    四剂
上药水煎100分钟,分两次服.
葱白:如小指粗细者,去头,去青.
附子先煎45分钟,然后共余药煎30分钟                

选购的时候,应该是淡附子首选, 接着是黑附子, 盐附子. 

问:请问先生梗米是糙米还是一般煮饭的大米?
答:是质量较好的米,能出饭的。不是糙米,不是糯米。

问:归脾丸如何服用呢?
答:归脾丸:蜜丸一丸,水丸20粒,浓缩丸10粒,服药时间上午十时

问:方子里用炮姜,起什么作用,干姜可以吗?
答:比干姜多一层苦降

人参按生长方式的不同,可分为野山参(野生者)和园参(人工栽培者)。其中,野山参生长的时间长,疗效卓著,但产量小,价格昂贵;园参虽药力不如野山参,但药源多,价格较廉,故临床多用。

人参按加工方式的不同,可分为生晒参(将所采得人参的根去芦头,洗净晒干者)、红参(将所采得人参的根去芦头,洗净,蒸熟晒干或烘干者)、白参(将所采得人参的根去芦头,洗净,经沸水浸烫后,浸糖汁中,取出晒干者,也称糖参)、参须(人参的须根加工而成,又可分为生晒参须、红参须两种)。其中生晒参、红参质量较好,白参较差,参须更次。生晒参适用于气阴不足者;红参性较温燥,适用于气弱阳虚者;白参功同生晒参而作用较弱;参须作用最弱,虚不受补者最为适宜。又,人参按产地的不同,分为吉林参(主产于我国东北各省,因以吉林抚松县的产量最大,质量最好,故名)、朝鲜参(主产于朝鲜、韩国,也名高丽参、别直参)、东洋参(日本栽培者,国内少用),其中朝鲜参、东洋参药材由于加工的不同,也分为红参、白参,朝鲜参以红者为优。

 

  四逆汤基本方  附子10 g   干姜20 g   炙甘草30  g  

   要生附子,不会用就买炮附子,炮附子不要太黑的,不要用黑附子黑附子太没意思了,就像吃木头似的,煎的时候不用卖砂锅,跟病人也这么说,买不锈钢锅或搪瓷锅,这样就可以,不会裂也不会碎,砂锅用一两个月就坏了,你还得去买,而且挺重的,就买带把的不锈钢锅,不要买那个插线的胶木的。

 煎的时候一开始用煤气最小的那一挡,不要大火烧开了然后开了之后用小火再等。上来就小火,第一遍90分钟,第二遍60分钟,行了,非常简单。每天晚上7:30开始熬药,9点把那药倒出来再加上水没过药渣1cm,做着饭打着了,你爱干什么干什么去,10点一关火,不要开盖,尤其是夏天,第二点早上它不坏,第二天早上一打火,放在那你就刷牙洗脸回来就正好温热,一喝,饭前饭后都可以,你吃什么药,饭前吃 饭后吃别理它,你就别吃了那药不能吃,为什么饭前吃饭后吃,饭后吃就是怕伤胃,先吃点饭把那胃给撑住了,然后在吃药不伤胃,这药还能吃吗?中医的原则,饭前饭后混着,什么时候都能,只要你吃完了还能吃下饭,或者不影响吃饭就行。

第一遍90分钟,第二遍60分钟,就喝吧,附子、干姜、 炙甘草的比例,先是3、4、5,甘草用炙甘草,生甘草也行,然后4、5、6,5、6、7,7、8、9慢慢往上涨,只要嘴唇、舌尖不麻就吃,继续往上涨,吃完了嘴唇、舌尖不麻。头皮麻了、手脚麻了那是好事,经脉通了,那不是中毒。而且平常您爱喝凉水,你吃这个四逆汤,吃了一个星期或两个星期,你看了凉水您就害怕。您原来是胃热、胃呆,喝凉水能承受得了,你想想你这个手指头碰着那个针,嗯!就疼了你是不是得缩回来,用疼痛来对你的肢体进行保护,这是老天爷给咱们的功能吧,胃那个东西就是要温热的,你要喝凉水就伤害它了,这是说恢复你的正常功理,吃这药自然使你会养生了,是恢复了自我保护的机能,而消除了病态。

 

刘力红

下面谈一谈附子毒性问题,大家最担心的就是它的毒性,《素问·异法方宜论》可以看到:“故毒药者,亦从西方来。”为什么毒药从西方来?以毒药多辛味也。味多数为辛味,就知道《内经》讲“从西方来”是讲的这个因素,而不一定是地域上的西方。附子辛热,半夏辛热,半夏辛平,吴萸也是辛味,包括最厉害的砒霜,也是辛热。再看《周礼·天官医师》曰:“掌医之政令,聚毒药以供医事。”古时候的医师是聚毒药以供医事的。这说明古人对药的毒性问题是有明确认识的。老百姓也讲是药三分毒。另外,《周易》在师挂里面讲“以此毒天下而民从之”。对这个“毒”我们就要活看了,“毒”不是毒药的毒,而是另外一个“毒”,是督导的“”。

为什么附子能引补气药入十二经,追复失散的元阳;有能与补血药修补真阴;又能与发散药驱除腠理的寒;又能与温热药温补下元等等。都与它的“毒”性相关。陈修园的《神农本草经读》谈到:“凡物性之偏处则毒,偏而至无可加处则大毒。”可谓画龙点睛之句,物性的偏寒、偏温、偏热、偏凉,这叫毒。偏得小的是小毒,偏至无可加处是大毒。由此可知,附子是回阳的第一品药,就是因为它有大毒,因为它偏到无可加处。

大家可以思考一下生命的问题,健康与疾病的问题,对一个人来说,从健康到疾病是一种偏,而从生到死,是不是一种无可加处的大偏呢?人在将死的时候,再偏一步,就是鬼门关。人从正常的生到接近死的状态,可谓是偏到极处了,把这个偏到极处的状态拉回来?也就是“起死回生”呢?惟一的方法是用一个同样具有极偏之性的,但是方向相反的东西,才有可能将极偏的状态拉回到正常的生命态。这种生命态,《内经》就称之为“”。

所以《内经》治病讲究“以平为期”。由此可见,附子的偏性,正是它救命回阳之所在。所以对附子的毒性要很好的加以应用。有时候就要用它的偏性,比如寒证就是一个偏,就必须要用热药,这是必须认识的。

附子的炮制,现在非常令人沮丧,已经不像过去那样用蒸法,蒸是不跟水接触,它就不会水解。现在附子的炮制是直接用水煮,它已经煮过几道了,才成为我们见到的附子,所以附子的偏性、附子的功效实际上已经大大的打折扣,“毒性”已经很小。

附子的另一重要的问题就是煎煮方法。按照《伤寒论》用附子,都没有先煎,山西的李可老中医,也不取先煎。但是我的用法是一律先煎,就是附片先煎两小时,这两个小时是从煮开后计时,两小时以后用筷子夹起附片尝一尝,不麻嘴了,就可以放其他药,一般再煎半小时就可以了。水要一次性加够,病人实在掌握不了火候,水少了,怎么办?一定要加开水,这是头煎。第二煎也是开后半个小时,第三煎同第二煎。一般将三道药混合起来分三次服,但一定要温服。这个是煎煮的方法。

附子的运用除了把握上面这些,忌口也是保证疗效的不可少因素,按照卢门的规矩,服温热药一定是要忌口,忌口有两方面,(1)绝对禁忌生冷寒凉,因为附子类药物是扶阳的,所以一切损阳的因素都要把它拿掉,这才能保证疗效;另一个方面就是要忌辛燥,为什么辛温扶阳还要忌辛燥呢?这一点也许不容易理解。这里做个比喻 ,附子等辛温扶阳就像汽油一样,它就是动力之源。但是如果你吃了辛燥的东西、煎炒的东西,那就像丢了一个火星到油里面,油马上就会燃起来,就会引起上火,所以辛燥的也要忌。

还有就是用大剂量辛温扶阳药小剂量辛温扶阳药的问题,这个问题,山西李可老中医的经验值得重视。举个例子,大的石头甩出去往往只有一个落脚点,小的石头甩出去落脚点就多了。大的石头丢出去,一下就沉到水底去了,小的呢?小的就可以打起很多的水漂。这是最简单的道理,我想大家应该能够明白。为什么用轻量的附子有时会“上火”?而用比较大量的附子,比如60g、70g ,这个“火”反而下去了呢?中医是讲悟性的,如果你的悟性好,成为一个真正的名医并不困难。 

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