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思考中医 2 伤寒之意义  

2008-11-13 08:39:32|  分类: 思考中医 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第二章 伤寒之意义

       阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。

一、伤寒论说什么?

  "虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。"

       1.伤寒的涵义

  《素问·热论》"今夫热病者,皆伤寒之类也。" 伤寒的显著的特征,是发热的特征。凡属于发热性的疾病,或是具有发热特征的疾病都属于伤寒的范畴。

  《难经·五十八难》云:"伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。" 发热特征的伤寒常见于五类疾病,就是中风、伤寒、湿温、热病、温病。

  《难经》中谈到两个伤寒,第一个伤寒当然是总义的伤寒,就是《素问·热论》讲的伤寒,后一个伤寒是分义的伤寒,又叫狭义伤寒。书名上的伤寒,是指第一个意义上的伤寒,不容混淆。张仲景并不偏重于谈寒,也谈湿温、热病、温病。

        2.杂病的涵义

  伤寒是《伤寒论》或者《伤寒杂病论》是这部书的经,还有一个纬,就是杂病。

  伤寒与杂病的概念,从发热的角度去认识天下所有的疾病,疾病无外乎两个,一个是具有发热特征的疾病,一个是不具备这个特征的疾病。要么是发热的,要么是不发热的。既然发热的疾病让伤寒占去了,不发热的这类疾病就非杂病莫属了。这就是伤寒与杂病的真实涵义。

        3.论的涵义

  书名的最后一个字是"论",论在古代是一个很重要的概念,是一个与经相对应的概念。要搞清楚论,必须首先搞清经。

  "经" 经就是经典。中医有中医的经典,道家有道家的经典,佛家有佛家的经典。经典产生的时代,往往是这门学问最成熟的年代。经典的作者是很讲究的,像佛家这门学问,只有释迦牟尼所讲述的著作能够称经,后世的著述统统不能称经。儒家的学问也是如此,只有孔子的著述,或孔子删定的诗、书、礼、易能够称经,而后世的同样也不能称经。经典作者的这样一个特殊性,他们都是这门学问的开山祖师,只有开山祖师的东西才能称经。开山祖师亦称圣人,像儒家这门学问,只有孔子能称圣人。所以,孔子又被称为"大成至圣先师",而孔子以后的人统统不够圣人的条件,要称的话,最多勉强称作亚圣、或后圣,亚于圣人、后于圣人。

  在中医界有一个很奇怪的现象,造论的作者当成了医圣,作经的黄帝、岐伯没有称圣。张仲景对中医的贡献太大了,他于危难之中拯救了中医,所以能够延续到今天。正是张仲景的这个功绩,被越称为医圣,论亦成了经。他并没有把他的著作叫《伤寒杂病经》,这一点他要比后世的皇甫谧、张介宾高明。

  经为道之体论为道之用。经以言体,论以明用。

  体与用、经与论的关系, 要学好中医,经必须读,论也必须读,而《伤寒杂病论》呢?《伤寒论》是一部经论合一的中医典籍。

 

二、认识阴阳探求至理

  提出三个问题:第一,《素问》里讲:"今夫热病者,皆伤寒之类也。" 明明热病就是热病,怎么要把它归到伤寒呢?第二个问题,伤寒就是伤寒,《难经》为什么说 "伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。"  第三, 张仲景为什么以伤寒为经?后世的王叔和为什么径直用"伤寒"来作书名? 我们读《伤寒论》前必须搞清,这三个问题弄不清,《伤寒论》没法子读通。

  借用清末四川名医郑钦安的一个窍诀:"学者苟能于阴阳上探求至理,便可入仲景之门也。" 学者若欲在仲景这门学问里真正深入进去,就必须把阴阳的问题放在首位。

       1.认识阴阳

    中医理论最核心的是阴阳。《素问·阴阳应象大论》的开首即说:"阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。"  中医离不开天地,而阴阳是天地之道;是万物的纲纪,西医治标,中医治本。本还是阴阳。

 (1)阴阳的关系

 《素问·阴阳应象大论》里有很精辟的论述,是 "阳生阴长,阳杀阴藏"。 是一年里阴阳变化及万物的生长情况。

      阳生阴长主要讲上半年,就是春夏的变化。阳渐生,阴渐长。春日以后,白日渐长,气温渐高。那么阴呢?阳化气,阴成形,这些成形的,属阴的万物也随阳的增长而不断地繁茂。阳气就好比能量,在春夏两季,能量是处在一个释放的过程,随着能量的释放,万物得到能量供给,逐渐生长繁茂。

  阳杀阴藏是讲秋冬的变化。不要把个"阳杀"看成真正的杀灭,"阳杀"与"阳生"是一个相对的概念。既然春夏的阳生指的是阳的释放,生发、释放到一定程度后,就逐渐地转入到收藏,阳气的收藏相对于释放而言,就是"阳杀"。能量收藏起来了,天地万物得不到能量的供给,万物的生长就趋于停止,而且渐渐地凋零、枯萎,就是秋冬景象。所谓"秋风吹渭水,落叶满长安" 就是讲的这个肃杀状态,收藏状态。

  《素问》的 "重阳必阴,重阴必阳"。阳是生发、释放的过程,阴是收藏的过程。

      《周易》是专门讲阴阳变化的,而且阴阳的变化用二维的图象表示出来。描述一年的阴阳变化,有专门的 "十二消息卦":复、临、泰、大壮、(诀去讠)、乾、姤、遯、否、观、剥、坤。复卦对应的是老历十一月,临为十二月,泰为正月,大壮为二月,聎为三月,乾为四月,姤为五月,遯为六月,否为七月,观为八月,剥为九月,坤为十月。

  十二消息卦,在易系统里又叫别卦,是由两个经卦重叠而成,经卦就是八卦,别卦也就是常说的六十四卦系统。从十二消息卦里,除了乾坤两卦以外,其他的十个卦都是阴阳爻混杂在一起,既有阴,也有阳。而乾坤两卦,是纯阴纯阳。乾卦由两个纯阳的经卦(乾)重叠而成,又称重阳卦。坤卦由两个纯阴的经卦(坤)重叠而成,又称重阴卦。从复卦开始我们可以看到,阳爻在逐渐增多,标志着阳气的生发、释放在不断地增强,一直到乾卦,变成六爻皆阳,变成重阳,阳的生发、释放也到了最大的程度。再往下去重阳必阴。所以到了下一卦,到了姤卦的时候,上述这样一种阳的格局就起了根本的变化,阳不再增长了,而阴却悄然而起。

  姤卦所对应的月份是五月,而姤卦对应的这样一种重阳必阴的转换则发生在五月的夏至上。"至"不是到来的意思,"至"的意思是极限。夏为阳,到夏至这个点上,阳的增长已经到了极限,而物极必反,所以就有这个"夏至一阴生",阳极生阴,重阳必阴的变化。姤卦以后,看到了另外一个截然不同的格局,阴不断增长,阳不断在萎缩,直到坤卦,变成六爻皆阴,变成重阴。而重阴必阳,所以,到了下一卦,到了复卦,又重新转入阳的格局。于是我们又看到了一个阳爻不断增长,阳气的释放渐渐增强的过程。新一轮"阳生阴长,阳杀阴藏"的变化,所以这一卦取名为复。

  重阴必阳的变化,一阳生的变化并不发生于立春,而是在隆冬。同样,重阳必阴的变化,也没有发生在立秋,而是在盛夏。反映了阴阳的另一个显著的特征,就是阳生于阴,阴生于阳;阴中有阳,阳中有阴

     孙思邈指出:"不知易不足以为大医。"

    (2)主导问题

  第一个主导,是阴阳之间协同为主导,非对立制约为主导。

  第二个主导,  是阴阳之间阳为主导,说明在阴阳之间,阳的变化起主导的作用、决定的作用。春生、夏长、秋收、冬藏,更实质的东西,是阳的变化。是阳的春生、夏长、秋收、冬藏才导致万物的生、长、收、藏。董仲舒在他的《春秋繁露》里 "物随阳而出入,数随阳而终始。……阳者岁之主也,天下之昆虫,随阳而出入。天下之草木随阳而生落。天下之三王随阳而改正。" 

  从复到乾这个阳局的变化,明明是阳日增,阴日消,对立好像很鲜明。其实,不能这样看。阳日增,是阳的生发,释放的增加,阴日少,不是随着阳的增加,有另外的东西(阴),慢慢的减少。如果这样理解阴阳,就会出问题。阴日少,确实看到这个阴爻从复卦以后,在慢慢减少,直到乾卦减为零,那是否可以说在乾所主的这个时候,是纯阳无阴呢?一点阴都没有,那不成了孤阳!《内经》说:孤阳不生,孤阴不长

  阴日少,是随着阳气生发、释放的增加,阳的收藏自然就日益地缩减, 阳的收藏状态为阴吗?释放增加了,收藏自然地就减少,不可能又释放,又收藏,就像我们的拳头,打出去再收回来,收回来才能再打出去,不可能在同一个时候,又收回来,又打出去。这就是阴阳的消长关系。

  十二消息卦的另一层面,就是阴局层面,容易发生误解。从姤卦以后,阴爻日增,阳爻日减,就认为阴日盛,阳日衰,是一个阴盛阳衰的过程。从卦上表面看,好像是这么回事。从姤以后,就是从夏至以后,一阴始生,阳气逐渐由释放转入收、转入藏。收藏的目的是能够重新释放。如果收藏以后,阳气反而衰减了,那它怎么能够再释放?实际上释放就会有消耗,就会有衰减,而收藏的目的正是为了补偿这个消耗、这个衰减。因此,从量上来说,秋冬的过程,阳气收藏的过程,"阴盛阳衰"的过程,阳气的量不但没有衰减,反而得到了增加。只有这样,才有可能经过收藏以后再发动新一轮的生发、释放。联系我们人体,白天工作的过程,就是阳气释放的过程,而晚上的休息,则是阳气的收藏过程。休息的目的是为了获得更旺盛的精力,如果通过休息,阳气反而衰减了,那么这个精力怎么旺盛?

  阴阳的问题是一而二,二而一。分开好像有两个,一个男、一个女,好像是两个确凿的、独立的东西。但合起来实质却是一。阴阳的问题如果只能分开来看,而不能合二为一,那就很难看到点子上。用硬币来比喻阴阳,那么阴阳是不同的两枚硬币呢,还是一枚硬币的两面?就比如寒热这个问题,寒热如同水火,很难把它们扯到一块。

  阳气好比能量,春夏的天气温热, 就是因为阳气的释放造成的,属热的东西释放出来了。秋冬,热的东西不释放了,收藏起来了,天气当然就变得寒冷。寒热是伴随阳的生长收藏的一个表象,阳气释放了,天气就变热,阳气收藏了,天就变冷,并不是在热之外又有一个独立的属寒的东西。

  《素问》强调:"阴阳者,数之可十,推之可百;数之可千,推之可万,万之大不可胜数。然其要一也。" "知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。"  "数之可十,推之可百,数之可千,推之可万" 。就是讲显现,是从现象上讲。而不可胜数的显现,就其实质而言却只是一个。"能知一,万事毕"。

  《周髀算经》记述了最原始的测量太阳运行轨迹,就是一年二十四节气的方法。日中正午时,在太阳下立一个八尺的圭表,圭表的投影叫晷影,测量这个晷影的长度,就能够知道太阳运行到了什么地方,就能够确定出二十四节气。

  《周髀算经》告诉我们,晷影最长的长度是一丈三尺五寸,最短的长度是一尺六寸。最长晷影应该是冬至,最短晷影就是夏至。把晷影当作是阳的收藏状态的一个尺度。冬至的晷影最长, 这时阳的收藏最厉害。冬至一过,晷影日渐缩短,反映阳的收藏在减弱,随着收藏的减弱,阳气自然日益显露,生发、释放。

   (3)体用关系

  体用是传统文化里一个重要的概念。体是谈基础,用是谈作用,应用。

  把阴阳看作一个整体,反映用主要是阳,反映体主要是阴。春夏为阳,秋冬为阴。春夏的过程体现阳的作用,阳是讲用,阳用收藏。体是基础,是本钱。秋冬是寒冷的、凋零的,秋冬的阴,秋冬的藏,正是为了培植基础,蓄积本钱。  

  阳讲用,首先是阳生阴长,化气的阳,能够促成万物的生长。春夏的景象发陈, 蕃秀, 就是因为这个因素。第二个用,阳为寿命之根本,《素问·生气通天论》讲:"阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。" 阳用很重要的一个方面就反映在它与寿命的关系,长寿的人阳气没有不充足。第三,"阳者,卫外而为固",身体能不能抵御外邪的侵袭,要看阳的卫外作用。这与健康的关系很大。

  阴讲体,阴的意义体现在助阳方面,阴为阳体,阳为阴用。"阳在外,阴之使也,阴在内,阳之守也"。

  阴为体,突出的方面就是藏精作用。《素问·生气通天论》云:"阴者,藏精而起亟也;阳者,卫外而为固也。" 精既不是阴,也不是阳。严格的意义上说,"精"实际上指的是阳气的蓄积状态,能量的蓄积状态就叫"精"。某样东西暴发的能量越大,说明阳气的蓄积状态越好。

  精是阳气的聚集态,而阴的藏精就体现在帮助聚集过程。阳气能不能聚集?能不能由释放状态转入蓄积状态?靠阴的作用。《素问·六节藏象论》说:"肾者主蛰,封藏之本,精之处也。" 蛰是藏伏的意思,肾是主藏的,又称作封藏之本。封藏阳气,封藏精。这个精,聚集态的阳气就被封藏在肾的领地里。所以说 "精之处也"。肾在一年里属冬,冬主藏;肾在五藏属阴,属阴中之阴。精能否封藏好?阳气能否得到充分的蓄藏,要看肾的功能。人的精力如何,很重要的方面就是看肾。

  感受阴阳的体用关系,比如说休息,休者休心也,停下手中的活小歇一下,叫做休,而停止一天的活动,上床睡觉更叫休。休字从人从木,人躺在木床上是谓休。休的作用落实在"息"上。"息"是增加的意思,休息呢?就是通过休的过程,使消耗掉的精神体力得到增加,重新恢复精力充沛的状态。休息也包含着体用两方面,也包含着阴阳两方面。

  春夏为阳,秋冬为阴,实际上是讲春夏为用,秋冬为体。《素问·四气调神大论》云:"所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根。" 春夏养阳就是促进用的发挥,秋冬养阴就是把体涵养得更好。

        2. 总说

  两个关系,一个主导,一个体用。

  (1)寒为冬气

  寒是冬日的正气,春温、夏热、秋凉、冬寒,从程度而言,秋天的收藏不及冬日,冬日的气温更为寒冷。

  《素问·阴阳应象大论》说:"西北方阴也,东南方阳也。" 阳就是用,就是释放,阴就是体,就是收藏。从地域方位的角度而言,西北方以收藏为主,东南方以释放为主,就产生了气温上的悬殊。学中医不但要注意时间,也要注意空间方位。

  (2)何以养藏

  冬日应该寒冷,冬日的阳气应该封藏,体应该涵养。冬三月养藏,秋三月养收。《素问·四气调神大论》云:"冬三月,此谓闭藏,水冰地坼,无扰乎阳,早卧晚起,必待日光,使志若伏若匿,若有私意,若已有得,去寒就温,无泄皮肤,使气亟夺,此冬气之应,养藏之道也。逆之则伤肾,春为痿厥,奉生者少。"

  《素问》讲"四气调神",四气,是春、夏、秋、冬之气,是指的生、长、收(杀)、藏之气。调神是人怎么在春三月适应生气;在夏三月适应长气;在秋三月适应收(杀)气;在冬三月适应藏气。就提出了要养生、养长、养收、养藏。

  冬三月养藏,关键的一点就是"无扰乎阳"。冬三月属阴,《素问》又明确指出"秋冬养阴","无扰乎阳",春夏秋冬的生长收藏是围绕阳的主导。无扰乎阳,是冬三月已经在闭藏了,不要再打扰它,怎么实现"无扰乎阳"呢?

  其一,慎起居。冬三月的起居是"早卧晚起,必待日光"。我是反对睡懒觉的人,但是,冬三月却可以例外,要早一些睡,晚一些起,太阳出来再起床也没有关系,这是《内经》的教证。所以,作息表,不应该搞什么夏时制,而应该搞四时制,根据《四气调神大论》来制订作息的时间,这样才与中医相应,才叫四气调神。

  冬天要早卧晚起, 为了适应养藏。睡觉这个过程的本身,就是一种很好的藏的状态,冬三月要强调养藏,睡眠的时间就要适当的延长。

  其二,调情志。冬三月的情志应该是"使志若伏若匿,若有私意,若已有得,"这里的志有两层意思:一是讲心志,就是心的志向,《康熙》云:心之所之谓志;二是情绪,《左传》里面将喜怒哀乐好恶称作六志。总称为情志。这时情志应"若伏若匿",伏也好,匿也好,都指藏。不要那么开放,不要那么显山露水。平常人要开朗一些,这时则应该趋于内向, 有什么打算不要告诉别人,藏在心里就是了。"若已有得",这个东西好像已经得到了,不用再到外面去寻求,可以悄然安住。总之,这个心志,这个情绪,应该伏匿,不应该张扬,这样才有利于养藏。

  其三,适寒温。冬三月要"去寒就温",夏天穿衬衣,因为天地这时也在充分的显露,相应的穿着就是养长。冬天就不同了,特别是在北方,人们都棉裹裘衣,封闭得严严实实,这个衣着不就是一个"藏"吗?不就是一个"去寒就温"吗?将整个身体封藏起来了,去寒就温还包括了其他保温防寒的方法。

  其四,节动静。冬三月应该"无泄皮肤,使气亟夺",泄皮肤也就是皮肤的开泄。皮肤开泄了,自然汗出,汗出多了,就会耗气伤阳使气亟夺。冬三月是阳气闭藏的时候,这个时候皮肤也应该相应的闭藏,不要做过多地开泄。冬天的锻炼应该避免过多地开泄皮肤,应该多做静功,才能与冬相应,有利于养藏。

  (3)伤寒即伤藏

  养藏之道一个原则:无扰乎阳。伤寒核心的问题就是破坏了这个原则。《伤寒论》最核心的问题--伤寒即伤藏!

  冬主藏,冬日不寒了,说明阳气还在释放,没有收藏。因此,冬季应寒反暖,农民就知道不是好事情,第二年的收成就不会好。用古人的话说,就会"米贵长安"。 

        雷打冬,九个牛栏十个空。雷应该在春季。立春以后的第三个气叫"惊蛰",应时的春雷就应在这时打响。春雷一声震天响,将蛰藏的万物从沉睡中惊醒过来。春雷的打响意味着阳气真正地全面启动,全面的释放出来。而雷在冬天打响,意味着冬雷的响动将整个的闭藏打破了。闭藏打破了,阳气非时的释放,使阳气不能蓄积,阳气的体得不到应时的涵养。到了来年,真正应该阳气发挥作用的时候,它却发挥不了作用。万物得不到这个阳气的作用,整个秩序就打乱了,不但天灾,而且地祸,不但植物受影响,动物也受影响,怎么不会"九个牛栏十个空"呢?

  民间还流传另外一句话,叫做"瑞雪兆丰年"。重要的一面是冬日的瑞雪反映了阳气处在很好的蓄藏状态。阳气蓄藏得好,来年的释放就会好。

  《素问》有句名言:"善养生者,必奉于藏。" 或者说:"奉阴者寿。" 也许觉得与前面讲的阳用有矛盾。阳是反映和主宰寿命的,怎么不说"奉阳者寿",反而是"奉阴者寿"呢?现在大家只知道养生,只知道生命在于运动。可是生怎么来?生是从藏中来!水生木这个道理大家清楚,那些喜静的动物往往寿命长。像龟、蛇、仙鹤,这些动物寿命都比较长。道家讲致虚极,守静笃;儒家讲燕坐,讲知止;佛家讲禅定。都是强调静,强调藏。大家不要只知道运动,应该动静结合。

  

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